科普｜高血脂有何危害、如何治疗？未来打针就能降血脂？

日常生活中，我们常听别人说抽血查验发现“血脂高”，那“血脂”是什么呢？降脂治疗有什么常用疗法？未来，打针就可以降血脂、实现“降血脂疫苗”吗？

1. 血脂是什么？

血脂仅仅是“血液中的脂肪”吗？其实不然，血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。

血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白又分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白等。

用于低密度脂蛋白胆固醇测试的血样。视觉中国  图

目前大量研究已经表明，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病的致病性危险因素。低密度脂蛋白胆固醇会堆积在血管内壁，长此以往就会形成斑块，导致血管狭窄，引起缺血，甚至发生心脑血管疾病。

因此，低密度脂蛋白胆固醇是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的首要干预靶点。

2. 降脂治疗——从他汀到PCSK9抑制剂

从1987年问世以来，他汀类药物已经成为血脂异常降脂药物治疗的基石。然而，他汀类药物需要每日服药，对于患者来说比较麻烦；同时，临床中仍有部分患者出现他汀不耐受，并且在高危患者群体中，80%患者无法通过现有他汀类药物充分控制其LDL-C水平。

直到新型降脂药人前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的出现，为血脂异常的治疗开辟了新途径。PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与肝细胞上低密度脂蛋白胆固醇受体（LDL-R）结合，使LDL-R降解，从而减少LDL-R对血液中LDL-C的清除，升高LDL-C的水平，最终增加心血管疾病的风险。PCSK9抑制剂能通过抑制PCSK9，阻止LDL-R的降解，促进LDL-C的清除，从而降低LDL-C的水平。

目前已经证实，以依洛尤单抗和阿利西尤单抗为代表的PCSK9抑制剂可有效降低患者LDL-C水平，能减少心血管事件的发生风险，同时也没有增加其他严重不良反应。依洛尤单抗和阿利西尤单抗通常需要2周或4周打一次针，从而实现持久的降脂。但对于部分患者而言，每月1-2次的注射频率仍然较高。

3. 小干扰RNA降脂药物——Inclisiran横空出世

2020年，一种皮下注射的新型小干扰RNA降脂药物——英克西兰（Inclisiran）横空出世。Inclisiran 是双链、化学合成的小干扰ＲNA，能够直接拮抗PCSK9的信使RNA。抑制PCSK9的合成能够促进肝细胞表面 LDL-C的再循环和表达，反过来促进LDL-C的摄取和减少循环血液中的LDL-C水平。

欧盟和美国食品及药物管理局都已经批准该药用于治疗成人高胆固醇血症及混合性血脂异常。此外，在2023年7月10日，美国食品及药物管理局进一步批准对Inclisiran进行说明书更新，将其适应证扩大到LDL-C升高且合并其他心血管风险因素（如高血压、糖尿病）患者的一级预防。

在国内，2022年11月，Inclisiran注射液也申报上市并获得受理。那么，这样横空出世的一个新型降脂药与目前已有的PCSK9抑制剂（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）有何区别呢？它的安全性和有效性又如何呢？

——作用机制更直接。与依洛尤单抗和阿利西尤单抗的单抗类PCSK9抑制剂药物不同，Inclisiran通过直接“沉默”肝脏中PCSK9蛋白的产生而发挥作用，相当于从源头直接把PCSK9给消灭掉，使得血浆LDL-C浓度显著且持久地降低，其降幅程度可达50%-52%。

——给药频率更方便。与另两款PCSK9抑制剂（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）相比，Inclisiran在给药频率上具有绝对优势。Inclisiran可实现长效给药，在前3个月完成2次注射后，后续只需每半年打一针，真正做到类似于“降血脂疫苗”，极大降低了患者的用药频率，提高患者用药便利性。

——作用效果有保障。以依洛尤单抗及阿利西尤单抗为主的PCSK9抑制剂可以使LDL-c水平降低50%-70%。而Inclisiran的大型临床试验证实，在18个月研究期间，Inclisiran同样也可以强效、长久、平稳地降低血浆LDL-C幅度达50%以上；同时，Inclisiran降低PCSK9水平幅度达83%。最重要的是，初步分析结果显示，在临床结局事件方面，Inclisiran可以降低25%的心血管不良事件风险。

——安全性相对可靠。目前关于Inclisiran安全性的研究表明，Inclisiran治疗组和安慰剂组的不良反应发生率相当。Inclisiran最常见的不良反应包括，局部轻度皮疹和色素沉着，咳嗽，肌肉酸痛，头痛和背痛以及急性鼻咽炎等，所有不良事件均为轻-中度，且并未因此中断治疗。从整体而言，Inclisiran的不良反应发生率较低且相对不严重，安全性相对可靠。

——用法用量及其他注意事项。Inclisiran的规格为每支预填充注射器1.5mL，有效含量284mg。美国国家食品药品监督管理局推荐进行皮下注射给药，首次给药后间隔3个月给药一次，之后每6个月给药一次，维持期一年只需给药2次。给药途径按照说明书推荐为皮下注射，注射部位通常首选腹部皮下，替代部位包括上臂或大腿。应当注意不能在活动性皮肤病、炎症以及损伤部位进行注射，例如晒伤、皮疹、发炎或皮肤感染等。

接受Inclisiran治疗的患者，如果错过计划剂量少于3个月，应及时给予Inclisiran，并按照患者原来的计划继续给药；如果错过计划剂量超过3个月，则应开始新的给药方案，即在第0、3个月各给药一次后，维持期每6个月给药一次。而对于正在接受单克隆抗体 PCSK9 抑制剂治疗的患者过渡到本品的话，可以在最后一次使用单克隆抗体PCSK9抑制剂后立即使用本品。为了维持较低的LDL-C，建议在最后一次使用单克隆抗体PCSK9抑制剂后2周内给予本品。

——未来拭目以待。首先，临床研究仍在进行。基于目前已知的临床研究结果，Inclisiran的适应症也仅仅是针对于降低血脂；此外，尽管也有初步分析发现其可以降低心血管不良事件发生率，但正式评估的临床研究仍然在进行当中，因此，在临床结果出来之前，英克西兰“用于ASCVD的治疗”这一适应症还无法确立。其次，价格可能不便宜。目前，Inclisiran在我国还未正式上市，但是由于Inclisiran是更新型的药物，上市初期价格必然比较昂贵，后续随着医保谈判的推进，将会惠及更多患者。

总而言之，Inclisiran是新型的PCSK9的小干扰RNA，其降低LDL-C幅度与PCSK9单抗类抑制剂相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂。其最主要的优势就在于可以增加患者治疗的依从性。该药在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者，在我国也已完成上市申报，相信不久也将使更多的人受惠。同时，有关Inclisiran的以心血管结局为主要终点的大规模国际多中心随机对照研究临床试验也正在进行中，值得我们期待。