上海一民营医院虚构诊疗服务骗医保，司法建议为医养结合产业“开药方”

本文图片均为“上海高院”微信公众号 图

这种“医养结合”模式下，以医疗为核心，康复为支撑，进行综合养护，以期提高老年人的生活品质。然而，却有个别民营医院的医护人员利用机构内部管理漏洞，骗取国家医保基金。

近期，上海市松江区人民法院（以下简称松江区人民法院）审理了一起“医养结合”模式下，民营医院医生和护士虚构诊疗服务名目，偷刷合作的福利院老人医保卡，骗取国家医保基金的案件，并围绕案件反映出的医院和养老机构在药品进销流程、人员管理、医保卡保管和使用流程等方面的问题，向医疗机构、福利院发送司法建议，旨在规范医养结合机构职能运行，保障医疗卫生行业健康发展，维护老年人合法权益。

案情回顾

医保局日检初露端倪，公安局深挖牵出骗保案

A门诊部是一家与周边多家疗养机构有合作关系的民营医院，而B福利院便是A门诊部的长期合作伙伴之一，居住在这里康养的老年人不少，日常由A门诊部派遣医生上门为老人进行上门诊疗服务并指导康复训练，边医边养，提高福利院老人生活质量。

2022年7月，松江区医保局在对A门诊部进行日常检查时发现，该门诊部存在药品进销存不符、虚构名目、过度医疗等问题，遂将问题线索移送给公安机关进一步调查。

公安机关经深挖证据线索发现：

A门诊部为增加科室收入，2020年初与被告人程某某签署《合作协议》，将外科科室外包给程某某。程某某作为该外科负责人，自主经营、自负盈亏，其与该门诊部的盈利按约按比例分成。随后，程某某自行招募护士，即被告人陈某某和侯某某协助其工作。B福利院因住养老人存在压疮、褥疮等情况，且自有医务室难以处理，故与A门诊部在老人外科换药服务方面展开医养合作。

2020年6月，被告人程某某在拿到医师执照后，即开始作为A门诊部外科医生上门为B福利院老人提供诊疗服务。

截至2022年2月，程某某伙同陈某某、侯某某利用A门诊部考核缺失、药材管理不严以及B福利院医保卡保管使用混乱、诊疗过程缺乏监督等漏洞，虚构外科诊疗服务名目，使用老人医保卡骗取国家医保基金。

图片源自网络

经对福利院涉案老人进行多次查体，其中有45名老人案发期间无皮肤病症、未换过药，但医保卡均被开具外科费用，涉及医保结算金额达16万余元。

松江区人民法院经审理后认为，三名被告人的行为均已构成诈骗罪，并依法对三名被告人分别判处有期徒刑二年至一年七个月不等，并处罚金三万元至一万元不等，对部分被告人适用缓刑。

问题聚焦

“医养结合”企业治理有乱象

松江区人民法院在案件审理中发现，A门诊部作为一家营利性医疗机构，违规将科室外包，导致后续对外科科室的运营丧失监管，最终在诊疗服务、药品进销流程、内部员工管理等方面暴露诸多问题：

1. 以超出营业执照核准登记的服务方式开展诊疗活动，默许程某某为福利院老人提供上门服务。

2. 药品保管、使用制度缺失，外科诊室的药品依程某某要求采购后直接放在其诊室内，无专门药品保管区域、无专人登记和管理，程某某等人可随取随用。

3. 对门诊员工日常管理不到位，长期缺乏对程某某等人的考勤管理，护士陈某某、侯某某甚至在无医生陪同的情况下为福利院老人看病、换药，并自行填写病历、开单。

松江区人民法院另发现，B福利院作为一家专业养老机构，在对合作方医护人员的监督、医保卡的保管和使用流程、院内工作人员的管理等方面存在漏洞：

1. 院内老人医保卡的保管制度混乱，既有老人自己保管，也有医务室员工集中保管，而集中保管中亦存在违反医保卡双人双锁的管理规定。

2. 医保卡使用流程存在较大漏洞，程某某等人为老人现场诊疗后无须提供当天诊疗记录，仅须提供其自报的老人名单即可从B福利院领取医保卡带回A门诊部刷卡消费。

3. 院内医务室和合作医院的职能权限不清，对仅有抓破、挠破伤口，原本只须消毒和简单处理的老人，医务室医生未进行必要的院内治疗，而是直接由程某某看诊。

4. 对合作医院医务人员现场诊疗活动缺乏监督，该院既未对需外科换药服务的老人病症情况进行登记，也未对程某某等人现场增加的换药老人病症和实际诊疗情况加以核实，更未安排院内员工现场监督程某某等人的换药服务。

标本兼治

司法建议为“医养结合”产业开药方

为进一步规范A门诊部的运营管理，提高从业人员执业水平，守护老年人的“救命钱”，松江区人民法院向A门诊部提出如下司法建议：

1. 完善药品保管和使用流程，做到进销相符、使用规范。建议对于采购的药品、医疗器械等建立统一存放和使用制度，确定单独存放区域和保管人员，由保管人员将采购的药品等物品按照采购清单进行核对并统一登记造册入库。各科室需制作领用清单并由科室负责人签字交保管人员后方能领取。

2. 强化公司员工日常考勤和诊疗活动管理，做到工作有序、诊疗合规。建议严格落实员工手册中的考勤制度和管理规定，对包括行政人员、医生和护士等各类人员根据职业特性进行科学分类管理，执行员工上下班考勤打卡制度。加强对医生和护士日常诊疗活动的监督，医生当天就诊应及时开具诊疗单据并将患者病症和治疗情况录入系统；护士应在医生在场的情况下协助做好诊疗工作。

3. 增强从业人员的责任意识和法律观念，做到依法依规经营。医护人员肩负着守护人民群众健康安全的重任。建议以本次案件反映出的问题为契机，在全员范围内通过多种形式对广大医护人员开展职业道德和法制教育工作，力求从思想上提高工作人员的责任意识和服务观念，在公司内形成遵纪守法、廉洁从业的良好氛围。

同时，为切实提高养老服务行业的服务质量，保障老年人合法权益，守护老年“夕阳红”，松江区人民法院向B福利院提出如下司法建议：

1. 完善院内老人医保卡的保管和使用制度。建议根据院内老人身体状况、个人意愿以及医保卡使用安全等因素，探索建立医保卡分类管理制度。对老人自行保管医保卡的，应同老人及家属签署医保卡保管和使用协议；对集中保管的，应严格落实医保部门关于医保卡双人双锁的管理规定。无论自行保管还是集中保管的医保卡，在使用时都应有本院或合作医院医生出具的就诊老人查体和诊疗单据。

2. 制定院内医护人员工作规程，建立看护老人档案管理制度。建议通过规章制度的形式明确院内医务室的工作职权，切实敦促自有医生看诊履职。建议加快建立老人身体状况档案制度，对院内老人身体状况进行核查后登记造册，对有就医需求的老人由院内医生根据不同病症予以区别处理。

3. 强化对外来医护人员现场诊疗的监督力度。建议对符合条件的老人，由医务室统一查体记录病症后制作现场诊疗单交由外来医护人员，并指派医务室工作人员在场监督外来医护人员的治疗过程，最后由外来医护人员在现场诊疗单上记录病症和用药情况后会同在场医务室工作人员签字确认。如需现场增加就医老人的，也应由在场医务室工作人员和外来医护人员共同确认，制作现场诊疗单后再进行治疗。

积极回应

“医养结合”机构多措并举促整改

A门诊部和B福利院收到法院司法建议后高度重视，马上召集各科室负责人举行整改会议，在会议上向员工宣读法院判决书和司法建议，向员工再次提醒本次案件的影响和教训。

A门诊部同时将整改落实情况回复如下：

1. 建立药品保管和使用制度。将门诊医疗用品分为两类：一类为药品和医疗器械，专门存放在药房库房；二类为医疗耗材，专门存放在门诊二楼库房，均由专人负责。门诊所有医疗用品必须做到进销存一致，入库时按照采购清单逐一清点，出库时凭领用单领取规格、数量对应的物品。

2. 严格执行员工考勤制度和员工管理制度。全体员工包括医生护士均实行上下班打卡制度，并由门诊办公室和医保办共同成立监督小组，定期监督门诊部是否存在虚假就医、购药、虚开票据等行为，在监督过程中一经发现有违反者，立即解除劳动合同并给予罚款处罚。

3. 由院办组织召开全员学习会议，对《医疗保障基金使用监督管理条例》等规章开展学习，在全门诊提升法律意识，逐步形成遵纪守法的良好氛围。

图片源自网络

B福利院亦对问题整改提出如下举措：

1. 对老人医保卡执行严格管理。外出配药做到专人专管并做好记录。B福利院同时附上专人专管信息登记表。

2. 做好老人档案管理并做好病情排查。督促医务室医生看诊职责，已建立老年人病症及治疗情况档案。对确需外部医生治疗的，由医生开具申请名单，将病情登记在门急诊就医记录册，并派医务室工作人员现场监督外来医生看诊。

3. 加强员工学习，提升服务质量。征订《中国医疗保险》杂志学习，并强化员工服务意识，将B福利院打造成中医养结合的典范单位，让老人切实感受国家给予的关怀，安度晚年。

法官说

松江区人民法院刑事审判庭二级法官练斌说，本案属于较为新颖的“医养结合”模式下医护人员虚构名目、骗取国家医保基金、侵害老年人合法权益的犯罪案件。

首先，通过本案审理，松江区人民法院用好严厉打击的司法“利剑”，对相关犯罪行为及背后的产业链形成高压态势，使潜在不法分子产生“不敢骗”的恐惧心理。

其次，松江区人民法院揭开该起欺诈骗保案件的表象，直击医院和养老院内部管理漏洞和痛点，通过及时制发司法建议的方式，助力医养结合机构直面自身不足和制度缺陷，帮助机构建章立制、修补漏洞，真正在行业底层编织防护网，使潜在不法分子“不能骗”。

最后，通过制发司法建议，督促机构以案说法，举一反三，在全员范围内通过多种形式对工作人员开展思想教育、法治教育和服务意识，在企业内部形成风清气正、遵纪守法的良好氛围，从而使潜在的不法分子“不想骗”。

（原标题为《当刑事法官发现，“医养结合”机构存在管理漏洞……》）