世卫新报告：高收入国家吗啡平均消费为低收入国家的63倍

·医用吗啡是一种用于缓解中度至重度疼痛的基本药物。世界卫生组织的一份新报告显示，2021年，超过80%的可用吗啡流向了北美和欧洲等地区的高收入国家，高收入国家平均消费的吗啡是低收入国家的63倍。

·WHO提出5个优先事项，其中包括扩大癌症患者和艾滋病携带者以外的人，长期护理设施、家庭护理和临终关怀机构的机会。

近日，世界卫生组织（WHO）发布的一份关于为医疗目的获得吗啡的新报告揭示，在提供疼痛缓解和姑息治疗方面存在着巨大的国际不平等。这份题为《被遗留在痛苦之中：全球医用吗啡获取差异的程度、原因以及促进安全获取的行动》的报告提到，2021年，超过80%的可用吗啡流向了北美和欧洲等地区的高收入国家，按每百万人的每日剂量计算，高收入国家平均消费的吗啡是低收入国家的63倍。

这一数据与2018年《柳叶刀》姑息治疗和疼痛缓解委员会的数据相呼应：最富裕的10%的国家拥有90%的吗啡等阿片类药物。该委员会将无法获得止痛药物描述为“全球卫生领域最令人发指、最隐蔽的不平等现象之一”。

这一数据也暗示着世界正面临的两个阿片类药物使用相关危机：在一些国家，不恰当的使用和过度处方，以及芬太尼等非法、无管制的阿片类药物广泛存在，造成巨大的生命损失；而在另一些国家，吗啡等阿片类药物缺乏，数百万人遭受不必要的疼痛折磨。

据WHO定义，阿片类药物包括从罂粟籽中提取的化合物以及具有类似性质的半合成和合成化合物，这些化合物可以与大脑中的阿片受体相互作用，阿片类药物的种类包括海洛因、吗啡、可待因、芬太尼、美沙酮、曲马多和其它类似物质。

在大部分人的印象中，吗啡是一种毒品，但在医院里，吗啡是一种用于缓解中度至重度疼痛的基本药物，用于缓解由重大创伤、手术、心脏病发作和癌症等原因引发的急性或慢性中度至重度疼痛。在患有晚期呼吸系统疾病和终末期疾病（如终末期癌症、晚期慢阻肺）的成人和儿童中，吗啡也可以用于治疗难以根治的慢性中度或重度呼吸困难。

自1977年以来，吗啡就被列入WHO的基本药物标准清单，2007年又被列入WHO的儿童基本药物标准清单。与此同时，阿片类药物也是受到两项联合国公约和数百个国家法律法规管辖的受控物质。有数据显示，1999年至2020年，超过56万的美国人死于过量服用阿片类药物，2010年至2018年期间，美国死于阿片类药物过量的人数增加了120%。然而对于中低收入国家那些濒临死亡的人来说，获得姑息治疗和疼痛缓解的机会却很小。

中低收入国家获得医用吗啡的机会较小

前述报告介绍了WHO一项涉及105个会员国、政府机构、非政府组织和卫生保健机构的调查，低收入国家50%的受访者和中低收入国家18%的受访者表示，至少80%有医疗需求的人没有接受吗啡或其他强效阿片类药物的治疗。

报告指出，这些有医疗需求的人可能不得不使用比吗啡效果更弱的阿片类药物，如曲马多、可待因，它们无法提供足够的疼痛缓解；还有一些人可能因此而求助于不正当和非法的来源获取强效阿片类药物；更糟糕的是，一些患者可能不得不服用有害剂量、但更容易获取的止痛药，如非甾体抗炎药，导致严重的并发症。

调查还发现，吗啡的价格在不同收入的国家中存在显著差异。每10毫克/毫升注射用吗啡的价格通常低于2美元，速释片的价格低于缓释片，通常低于1美元/片。问题在于，一些低收入国家的吗啡价格可能与高收入国家相当或更高。东地中海地区和欧洲地区的受访者表示，至少80%有医疗需求的人有能力支付吗啡的费用，因为他们拥有公共保险，小部分人拥有私人保险，有些人甚至在没有医疗保险的情况下也能负担费用，但更多的低收入国家的患者报告了经济困难（有经济困难的人的比例：低收入国家31%，中低收入国家25%，中高收入国家11%，高收入国家10%）。

美国迈阿密大学伦纳德米勒医学院（University of Miami Miller School of Medicine）教授、《柳叶刀》姑息治疗和疼痛缓解委员会的联合主席Felicia Knaul认为，吗啡的供应和价格不应该由市场决定。“我们不希望消费不足或过度、生产不足或过剩，我们希望无法获得止痛药的国家能够购买利润率非常低的非专利吗啡。我们需要区域或全球平台来保证准入。如果我们能够汇总各国的需求，就可以降低价格并鼓励稳定的供应。”

平衡吗啡使用的行动

根据调查结果，前述报告指出，与高收入国家相比，中低收入国家吗啡获取和使用的一个常见障碍是资金有限，导致医疗机构的吗啡和其他强效类阿片药物供应不稳定；立法和监管等限制性因素也是一个重要的障碍，各区域有超过三分之一的受访者表示，旨在防止非法使用麻醉品的政策阻碍了吗啡的供应和流动，导致卫生保健专业人员难以开具处方和配药。

为促进吗啡的公平和安全使用，WHO提出了5个优先事项，其中包括扩大癌症患者和艾滋病携带者以外的人，长期护理设施、家庭护理和临终关怀机构的机会；以及建立和实施一套基本服务和产品，制定可负担的价格等。报告指出，这些行动的成功将取决于国家、区域和全球各级所有利益攸关方的协作与合作。

提高对吗啡和缓解疼痛重要性的认识也至关重要。Knaul指出，没有标准来衡量减轻痛苦对病人来说意味着什么。“如果我们没有办法衡量这些需求和偏好，我们就无法拥有一个响应患者需求和偏好的系统。”她解释道。问题的一部分是缺乏研究。为姑息治疗和缓解疼痛的研究获得资金十分困难，尤其是在低收入和中等收入国家。“我们必须为确定证据基础投资，重点关注那些无法获得这种基本药物的人的需求。” Knaul说。

WHO表示，疼痛是全球主要的公共卫生问题。疼痛会导致身体和心灵、社会和精神上的痛苦，疼痛控制不佳甚至可能致残。据估计，在全球范围内，饱受疼痛之害的人们，一共要经历60亿至210亿天身体和心理上的痛苦，这些人需要疼痛缓解和姑息治疗。全世界每年约有50%的死亡与严重的痛苦相关，其中有250万儿童，98%生活在中低收入国家。

WHO药物和卫生产品部门助理总干事纳卡塔尼（Yukiko Nakatani）说：“我们具备有效药物能够缓解疼痛，特别是在临终关怀的背景下，人们却处于痛苦之中，决策者应该对此高度关注。我们必须立即倡导通过平衡的政策，在世界各地为有医疗需求的人安全及时地提供吗啡。”

WHO技术官员、报告主要作者Kiusiang Tay-Teo相信可以取得有意义的进展。“事情正朝着正确的方向发展。”他说，“越来越多的人认识到缓解疼痛是一个非常重要的公共卫生问题，我们需要做更多的工作来确保安全获取，这样就不会有人遭受不必要的痛苦，特别是在临终关怀的背景下。”