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探案丨又见颈部肿块——最熟悉的陌生人
原创 刘海霞 马玉燕等 SIFIC感染视界
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作者:刘海霞 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性,66岁,江苏启东人,2022-11-28入住中山医院感染病科。
主诉:发现颌下淋巴结无痛性肿大半年。
现病史:
2022-5 自扪及颌下肿物,无疼痛,无发热,但有乏力,未诊治。
2022-10-17 就诊当地医院,行B超:双侧颌下腺弥漫性增粗,双侧颌下淋巴结显示。颈部CT:双侧颈部间隙、锁骨上下及纵膈内多发肿大淋巴结,多组副鼻窦炎症。胸部CT:两肺多发微小结节(部分钙化),左肺下叶肺大疱,两肺少许条片灶。右侧腋窝及纵膈内多发肿大淋巴结。右颈部肿块穿刺:涂片中见较多淋巴细胞,未见恶性肿瘤证据。查T-SPOT阳性(具体数值不详),考虑淋巴结结核,抗痨2周后自行停药。
2022-11-14 我院门诊查γ-干扰素释放试验(QFT):阳性。超声:双侧颌下腺慢性炎症可能,双侧颈部淋巴结稍大。
患病以来,精神、胃纳、夜眠可,二便无殊,体重近半年下降10kg。
既往史:高血压5年;糖尿病2年;否认半年内猫抓史。
二、入院检查(2022-11-28)
【体格检查】
T 36℃,P 98 次/分,R 17 次/分,BP 144/87mmHg
神清,精神可,可扪及双侧颌下淋巴结肿大,较大者2*1.5cm,质韧,活动度可,无压痛,表面无红肿破溃等。双肺呼吸音清,心瓣膜区未及杂音,全腹软无压痛,双下肢不肿,脑膜刺激征(-)。
【实验室检查】
血常规:WBC 5.26×10^9/L,N 57.3%,HB 125g/L,PLT 215×10^9/L
炎症标志物:hsCRP 1.0mg/L,ESR 87mm/H,PCT <0.02ng/ml
肝肾功能:ALT/AST 13/20 U/L;Alb 43g/L;sCr 50μmol/L
T-SPOT 抗原A38/抗原B62(阴性/阳性对照:0/218),G试验、GM试验 、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA,均阴性
IgG:24.92g/L,IgA:4.74g/L,IgM:0.99g/L,IgE:152 IU/mL,IgG4:19g/L
ANA颗粒1:100,余自身抗体、免疫固定电泳、肿瘤标志物、甲状腺功能阴性
细胞免疫 :CD4 599cells/uL;CD8 225cells/uL;CD4/CD8 2.7
【辅助检查】
2022-11-28 心电图:正常心电图。
2022-11-28 浅表淋巴结超声:双侧颌下腺弥漫性病变伴周围淋巴结肿大;双侧颈根部及右侧腋窝淋巴结肿大,建议穿刺活检。
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2022-11-28 胸部CT:两肺散在炎性结片灶可能大;左肺下叶局灶性气肿。两侧锁骨区、纵隔及右侧腋窝多发肿大淋巴结,请随访。
2022-11-28 腹盆增强CT:肝门部淋巴结增大,肝左叶小囊肿;肝内外胆管稍扩张;脾脏脉管瘤可能,请随访;左肾囊肿。右侧附件区囊性灶伴钙化,良性病变机会大。
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三、临床分析
患者老年女性,双侧颌下及颈部淋巴结肿大半年,伴乏力、体重下降,查WBC、CRP、PCT不高,ESR升高,T-SPOT阳性,浅表淋巴结超声:双侧颌下腺弥漫性病变伴周围淋巴结肿大,双侧颈根部及右侧腋窝淋巴结肿大,短期抗结核2周效果不佳。综合考虑颌下及颈部淋巴结肿大原因待查,诊断与鉴别诊断如下:
1、感染性疾病:
结核感染:患者双侧颌下及颈部淋巴结肿大、体重下降、T-SPOT阳性、血沉升高,考虑结核感染不除外;外院颈部淋巴结穿刺涂片中仅见较多淋巴细胞,未见肉芽肿或凝固性坏死,短期抗结核效果不佳,可进一步行淋巴结完整活检做病理、Xpert或mNGS、微生物学涂片及培养等检查以明确或排除诊断。
其他病原体感染:患者慢性病程,伴乏力、体重下降,累及淋巴结,无发热等明显全身毒性症状,需考虑慢性低毒力感染病原体如NTM、诺卡菌、巴尔通体等感染可能;但患者无免疫低下因素,无犬猫饲养及新近猫抓史,外院淋巴结穿刺未见肉芽肿或坏死,可再次行淋巴结完整活检行病理、微生物涂片及培养、分枝杆菌多重PCR或mNGS等寻找依据。
2、非感染性疾病:
淋巴瘤:该患者消耗症状起病,外院颈部、胸部CT显示颈部、腋窝、纵隔多发淋巴结肿大,需考虑淋巴瘤等肿瘤性疾病可能,但该患者无发热,且外院穿刺活检未见明显肿瘤依据,故必要时需完整淋巴结活检,寻找病理依据。
风湿性疾病:全身多发淋巴结肿大,ANA 1:100,外周血IgG、IgG4升高,补体水平降低,需考虑IgG4相关性疾病,入院后可行淋巴结活检进一步明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2022-11-30 予左氧氟沙星0.5g ivgtt qd+阿米卡星0.6g ivgtt qd 抗感染。痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,XPERT-TB阴性。
2022-12-02 整形外科行右侧下颌部肿大组织完整切除活检术,组织匀浆涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,XPERT-TB阴性。
2022-12-05 术后初步病理:送检唾腺组织,小叶间可见淋巴滤泡形成,部分腺泡萎缩,并可见小血管周围炎,部分小导管周围可见间质玻璃样变,小叶间质纤维略增生,考虑自身免疫相关病变。活检组织细菌培养阴性,mNGS检测阴性(12-02送检)。
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2022-12-07 风湿科会诊考虑IgG4相关疾病,予来氟米特 10mg bid po+泼尼松龙片20mg qd po,辅以抑酸护胃预防骨质疏松等对症,调整为异烟肼、利福平二联预防性抗结核治疗,口服带药出院。
出院后随访
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出院后随访
2023-01-13 痰、活检组织分枝杆菌培养阴性。
2023-06-18 电话回访:体温平,颌下及颈部肿大淋巴结较前缩小,体重较前增加5kg,出院后当地医院随访,激素逐步减量,2023-03已停用。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
IgG4相关性Miculicz病
诊断依据:
患者老年女性,双侧颌下及颈部淋巴结肿大半年余,伴乏力、体重下降等消耗症状;WBC、CRP不高,ESR明显升高,血IgG、IgG4升高,补体水平降低;浅表淋巴结超声见双侧颌下腺弥漫性病变伴周围淋巴结肿大,双侧颈根部及右侧腋窝淋巴结肿大;右侧下颌部肿大组织挖出活检病理形态符合Miculicz病,免疫组化提示IgG4相关硬化性疾病,激素治疗后症状好转。参考2021年IgG4相关性疾病诊治中国专家共识推荐应用的2011年日本IgG4-RD综合诊断标准:1)临床检查显示1个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成;2)血清IgG4升高(>1350 mg/L);3)组织病理学检查显示:①大量淋巴细胞和浆细胞浸润,伴纤维化;②组织中浸润的IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值>40%,且每高倍镜视野下IgG4+浆细胞>10个。该患者符合上述3条标准,可确诊IgG4相关性Miculicz病。
六、经验与体会
IgG4相关疾病(immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)是一种免疫介导的纤维炎性疾病,可累及多个器官。常见表现类型包括:1型IgG4相关性自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP);IgG4相关性硬化性胆管炎,通常与1型AIP同时发生;存在大唾液腺肿大或硬化性涎腺炎,泪腺、腮腺和下颌下腺肿大,即IgG4相关性Miculicz病;眼眶疾病,常伴有眼球突出;腹膜后纤维化,常伴有慢性主动脉周围炎,通常会累及输尿管,导致肾积水和肾损伤。本例患者表现为下颌下腺及颈部淋巴结肿大,病理较为典型,故诊断为IgG4相关性Miculicz病。
IgG4-RD受累器官的病理检查为诊断的金标准,典型的病理表现包括以IgG4+浆细胞和淋巴细胞为主的组织淋巴浆细胞浸润,席纹状纤维化,闭塞性静脉炎和轻度组织嗜酸性粒细胞增多。但其他疾病如多种恶性肿瘤、肉芽肿性多血管炎、淋巴结增生症等等也有相似表现,因此单凭组织病理学表现不能诊断IgG4-RD,必须结合临床、血清学和影像学特征。只有综合这4个方面的证据,并排除潜在鉴别诊断之后才能可靠地诊断IgG4-RD。该患者临床症状及影像学检查提示双侧颌下腺及浅表淋巴结受累,血清IgG、IgG4升高、补体水平降低,病理较为典型,无感染及肿瘤相关依据,故诊断较为明确。
IgG4-RD的治疗指征包括有症状的活动性IgG4-RD患者及不存在症状,但通过生化或影像学异常(如肝转氨酶、血清胆红素或血清肌酐升高)发现疾病处于活动期的患者。初始治疗推荐使用泼尼松单药,常用剂量为0.6mg/kg(通常30-40mg)、一日1次,在2个月内逐渐减量至停药。治疗反应表现为症状改善、肿块或增大器官的体积减小、器官功能改善以及血清IgG4水平下降。对于无症状、非进展性、局限性疾病,如存在无症状性淋巴结肿大、轻度下颌下腺增大或偶然检出肺结节的患者,可采取“随诊观察”策略。但此类患者日后可能出现其他器官受累,从而需要治疗,故需定期监测(如每6个月1次)症状、体征或实验室指标改变,以发现治疗需求。对于单用糖皮质激素治疗无效或无法充分减量的患者(通常需低于5mg/d的泼尼松),推荐使用利妥昔单抗(静脉给药1g,每15日1次,共2剂)。对于少数有多器官病变(如≥3个器官)或血清IgG4水平极高(如,超过正常上限5倍)的患者,开始治疗时就宜采用糖皮质激素+利妥昔单抗。
目前尚不十分清楚该病的自然病程和预后。该病可自发改善,但不治疗常会复发。多数患者最初对糖皮质激素有反应,但停药后常会复发。病变组织中未经控制、进展性的炎症或纤维化改变可能引起明显的器官功能障碍。部分研究提示IgG4-RD会增加恶性肿瘤发病风险,恶性肿瘤可见于各种器官和组织,在IgG4-RD诊断后首年该风险尤其高。目前还需进一步研究IgG4-RD患者恶性肿瘤风险增加的几率。
参考文献
[1] 张文,董凌莉,朱剑,等. IgG 4相关性疾病诊治中国专家共识 [J]. 中华内科杂志,2021,60(3):192-206.
[2] Bartłomiej K, Katarzyna B, Mikulicz’s disease and Küttner’s tumor as manifestations of IgG4-related diseases: a review of the literature.Reumatologia 2020; 58, 4: 243–250
[3] Zhang W, Stone JH. Management of IgG4-related disease. Lancet Rheumatol 2019; 1:e55.
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- 《敕勒歌》中“天苍苍,野茫茫”的下一句
- 依靠过去的积蓄或功劳过日子,不再做出新的努力或贡献
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