科普 | 孕期第一课，产前筛查与产前诊断

作者：同济大学附属上海市第四人民医院妇产科主治医师 吕嘉

提高人口素质与优生优育是我国的一项重要国策，当前晚婚晚育现象比较普遍，二胎、三胎、高龄孕妇明显增多，全社会更加关注产科医疗质量，产前筛查和产前诊断也越来越受到重视。产检过程中，产科医生经常提到的“无创”、“羊穿”是产前筛查还是产前诊断？何时需要产前筛查？产前诊断怎么做？…… 通过本文，所有这些问题都将得到解答。

1、什么是产前筛查/产前诊断？

产前筛查指采用简便、经济和较少创伤的检测方法，对一般低风险孕妇进行筛查，发现胎儿具有患先天性和遗传性疾病高风险的可疑人群。产前筛查的对象是孕妇群体，是一个从低风险到高风险的筛选过程。产前筛查不是确诊检查，筛查结果阳性提示患病风险增高，但并非诊断疾病；同理，结果阴性表明患病风险较低，但并非确认正常。

产前诊断又称“宫内诊断”，指对可疑有问题的胎儿在出生前进行全面评估，对先天性和遗传性疾病做出诊断，为胎儿宫内治疗或选择性流产提供依据。产前诊断是确诊手段，通过观察胎儿结构、检测胎儿染色体核型、基因和基因产物，综合判断胎儿宫内发育状况，其结果异常意味着胎儿真的有问题。

2、如果没有产前筛查/产前诊断，会发生什么？

说到产前筛查和诊断，就不能不提出生缺陷，其是指出生前发生的胎儿结构、功能或代谢异常，可由遗传因素（40%）如染色体疾病、单基因遗传病，环境因素（10%）如病毒感染、接触理化致畸物，或其他不明原因（50%）所致。出生缺陷可以很轻微，以至于出生时难以发现、出生后数年内才逐渐表现出症状；也可以很严重，甚至危及胎儿或新生儿生命。2012年《中国出生缺陷防治报告》指出：我国出生缺陷发生率为5.6%，每年新增患儿约90万，占全球每年出生缺陷患儿的近五分之一。出生缺陷已成为我国婴儿死亡的主要原因（19%），也是引起儿童残疾的重要原因。

    目前我国的出生缺陷防治分三级：一级预防是孕前干预，防止“问题”胎儿的发生。二级预防是产前干预，包括产前筛查和诊断，防止“问题”胎儿的出生。三级预防是产后干预，通过早期诊断和治疗，防止“问题”新生儿致残。近些年来，伴随医学理论/技术的进步和产前筛查/诊断的推广，某些遗传病患儿的出生率已明显下降。例如，通过孕前补充叶酸（一级预防）可降低70% 的神经管畸形（neural tube defects, NTDs）；通过妊娠中期超声筛查（二级预防）可发现99%的NTDs。因此，NTDs发病率已从2012年的1.1‰下降至2017年的0.5‰。

3、代表性的产前筛查/产前诊断

目前临床上广泛开展的产前筛查的疾病有：

（1）非整倍体染色体异常。染色体异常是导致新生儿出生缺陷最多的一类遗传病，包括数目异常和结构异常。其中，数目异常较常见于非整倍体异常，是产前筛查的重点，如21-三体（唐氏综合征）、18-三体、13-三体。妊娠早期唐氏综合征筛查（早唐）对21-三体的检出率为85%~90%，妊娠中期唐氏综合征筛查（中唐）检出率约60%~75%，而无创产前检测技术（non-invasive prenatal test, NIPT, 无创）对21-三体、18-三体、13-三体的检出率分别为99%、97%和91%。

（2）胎儿结构畸形。通常在孕18~24周采用大排畸超声筛查胎儿各器官的结构畸形如无脑儿、单腔心，检出率为50%~70%。需要注意的是，母体腹壁厚、胎儿在宫内的俯仰屈伸体位……均会影响超声医生对细微结构异常的发现；部分胎儿畸形如心脏房间隔缺损、手指/脚趾异常、食管闭锁的超声检出率极低；而甲状腺缺如等异常通过超声筛查根本无法发现。

产前诊断通过系统运用各种方法（如超声、磁共振、羊水/胎儿细胞培养、羊水/血液代谢产物检测）获得胎儿疾病的诊断。其中，羊膜腔穿刺术（羊穿）是最常用的侵袭性产前诊断技术。尽管听上去很吓人，实际上在超声引导下羊穿的并发症很少见，术后羊水漏出的发生率约1%、羊膜感染＜1‰、流产风险约2‰。由于羊水中有胎儿来源的细胞和染色体，可直接检测分析，相较于产前筛查的间接证据，其准确性更高。

4、什么时候要进行产前筛查/产前诊断？

产前筛查和诊断都遵循知情同意原则，医生会充分告知情况、提出医学建议，孕妇及家属拥有选择决定权。孕妇即使高危因素很多、或高度怀疑胎儿有问题，如果不同意检查，产前筛查或诊断就不能进行。但是，孕妈们最好能够听从医生的建议，不要因为心存侥幸、图一时省事或怕麻烦而错过筛查和诊断的时间窗口。如果错过明确诊断和产前干预的最佳时期，未能防止缺陷儿出生，会给个人和家庭带来沉重负担。

    常规产前筛查推荐每位孕妈于相应时间截点前完成（如早唐于孕11~13周、中唐于孕14~20周、大排畸超声于孕20~24周）。产前诊断的对象为出生缺陷的高危人群，包括：（1）胎儿发育异常或产前筛查结果可疑，（2）羊水过多或过少，（3）早孕期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质，（4）夫妇一方患有先天性或遗传性疾病、或有遗传病家族史，（5）曾分娩过先天性严重缺陷婴儿，（6）孕妇年龄≥35周岁。产前诊断也有最佳时间，如诊断染色体异常的羊穿通常在孕16~21周进行。

十月怀胎，一朝分娩，这看似水到渠成、幸福满满的新生命孕育及诞生的历程，实则充满了艰辛、风险和挑战。妊娠期间，孕妈们要特别重视去医院的每一次产检，因为这是为您保驾护航的重要手段；尤其当产科医生建议行产前筛查或产前诊断的时候，请您一定要及时认真的完成，因为这是现代医学赋予我们的一双火眼金睛，能够早发现，早干预，防患于未然。最后，祝愿每位母亲在孕期都能平安顺利，向所有伟大的母亲致敬！