我的科学观｜陈海泉：“一刀切”不是科学的原则和态度

·怎样把预后不好的病人的生存率边界再往前推一推？这个过程就是创新。我认为的科学观：第一是实事求是，第二不是发多少文章，而是有效破解临床问题。

陈海泉医生在手术中。图片来源：复旦大学附属肿瘤医院

谈起“我的科学观”，作为一个由青年医生逐步成长起来的胸外科专家。我认为，一定要打好“基本功”，特别是病史的书写。

对于一个医生来说，写好病史是一项非常重要的素养。在复旦大学附属肿瘤医院胸外科有一个独有的“M.M conference”制度，指的是在每个月的最后一个周三，科内医生将上月所有收治患者的病史整理一遍，每位医生都要亲自介绍患者目前情况和并发症，大家在一起交流、研讨。在国内，这种形式非常少见，正是我们科室有了严格的医疗质量和教学培训，才使我们胸外科医疗质量在国内外一直处于领先水平，并为相应的科学研究打下坚实的基础。

当年我的从医之路，就是从写好一份病史起步。刚开始的时候，我感到非常枯燥，虽然很多老前辈都强调病史书写何等重要，但年轻的自己在认识上还没有到那个高度，不以为然。后来，随着从医资历的提升，我临床科研工作的着眼点不单单是解决某一个具体患者的健康问题，还希望将这些患者的就医情况做归纳总结，把大量的具体病例、多年的临床经验转化成一个学科、学术上的优势，这就凸显出高质量病史资料的极端重要性。

我们现在学的，基本上都属于间接知识，通过自己归纳总结的直接知识相对偏少。当然，知识的传承有一定规律，都是通过学习前人知识的基础上，再有新的发现、发明和创造。这样来看，在总结既往诊疗经验的时候，一份科学、完整、准确表述的病史就非常重要。

在过去的15年、不到20年的时间，中国的临床医学可以用“突飞猛进”四个字来形容。我最近刚从美国洛杉矶开会回来——上一次去开会还是在2005年——那个时候，听美国同行说，他们一星期能做20多台手术，我就非常吃惊：一星期能做这么多肺癌患者的手术？现在完全不一样了，我们一家医院一个科室一天的手术量可能就超过这个数字。真的不可同日而语。

复盘一下的话，我们之所以有领先的医疗质量和大量前沿的科研成果，主要就是通过大量回顾既往患者资料，总结出非常好的临床经验、形成多个属于我们原创临床转化研究的诊治指南和标准。我们临床上患者数量极为庞大，一定是以高质量的患者管理形成学科优势，把它变成一个学说或者经验总结，并能形成一系列领跑全国、齐肩国际的诊治指南和规范，在全世界胸外科领域获得推广与应用。

1997年到2000年，我在美国工作时发现，在美国，通常一个患者会有很多医生在管理，每一位医生对这个患者做了任何事情，都会事无巨细写在病程记录上，哪怕只有一两句话，都会忠实记录治疗的过程。

现在，我们对病史书写总体而言要求比较高。包括入院记录、首次病程记录、医生查房、主任查房等等，都要有详实记载。如果有其他科室的医生来会诊，一个患者可能同时涉及好几个科室，这就要求整个过程的记录非常准确和完整。

可以说，病史是医生真实记录患者病情变化、了解诊疗经过的重要工具，严格按照规定撰写的病史，能够更高效地指导医生制定患者后续的治疗方案。若病史不是最详实的记录，那便与科研作假没有任何区别，更不用谈能够酝酿出前沿成果。求学时代老先生关于病史重要性的教导，至今仍深深影响着我的从医之路。

现在看来，过去十几年来做的临床科研工作，还是非常有成效的。因为我们把患者众多这个临床优势变成了推动学科高质量发展的动能，并总结出好的研究成果，这些成果得到了世界胸外科领域的广泛认可，然后又在随后的临床实践中不断进行检验，造福了一批又一批肺癌患者。

2011年，肺癌领域发生了两件大事，一件是国际肺癌联合会向WHO推荐了一个新的肺癌病理分型，提出了原腺癌各种不同的亚型；第二件是美国在本世纪初开展了一个早期肺癌筛查计划报告了阳性结果，低剂量螺旋CT筛查肺癌，降低了肺癌的死亡率。

我们团队大概2007、2008年就加入了早期肺癌筛查计划，当时在全球相对较早地认识了磨玻璃结节型肺癌。从2001年开始日本临床肿瘤研究组几代医生持续不断地努力对这一问题做系列研究。

我们团队迅速抓住了这个肺癌领域的机遇。对过去已经有的这些想法进行了总结，发现按照新的肺癌分型，有部分肺癌没有淋巴结转移，那么淋巴结就不需要清扫，而且早期也不需要做肺叶切除。进一步，我们制定了protocol（医疗方案），告诉大家，如果术中知道患者是原位癌和微浸润癌，就不要做肺叶切除，不要清扫淋巴结了。

在过去，患者病灶手术结束几天后才能知道是原位还是微浸润，但这时候就已经“晚了”。如果手术范围太大，患者就要承受不必要的创伤；如果手术范围不足，极易发生复发和转移，患者还需要进行二次手术。这对患者肺癌治疗的影响无疑是很大的。

为此，我们发挥肿瘤医院多学科综合治疗的特色和优势，联合全国一流的我院病理科，通过术中冰冻病理判断患者病灶是原位癌还是微浸润癌，以此来指导我们的手术切除方式。进而为患者精准选择是肺叶切除，还是肺段切入，或者楔形切除。这项研究在肺癌外科手术领域是一个非常大的创新，是对过去传统肺癌手术方式的革命性创新。

这项成果虽然是前瞻性设计，但是前瞻性设计需要建立在回顾性研究的基础之上，这就离不开既往完整病史资料的回顾和患者随访。

我们很多临床研究，都是从每一个病例数据开始的，这就要求我们思维一定要非常敏捷，知识一定要在cutting edge（尖端技术）上。需要知道这个病到目前为止最新的研究到哪里了，是不是出现了和我们过去不一样的认知，还要思考为什么会这样，是不是能够把它的研究边界再往前推一推，形成新的创新成果。

关于肺癌淋巴结清扫的研究，我们团队所做的“中国方案”在世界上是“先行者”和“排头兵”。

2009年，我们团队基于多年临床积累，发表了一篇关于肺癌淋巴结清扫的研究论文发现：肺癌的原位癌和微浸润癌和部分浸润性腺癌没有淋巴结转移的，不需要摘除淋巴结。因为淋巴结是人体最重要的免疫器官，如果这个淋巴结没有被癌细胞侵犯却被清扫掉，就会给患者带来很大的负面影响，极大影响患者生活质量。

当然，我们现在还在持续做这方面的研究，作更加精准的考量。从研究的角度、统计学的角度来讲，我要算清入组多少患者才能验证新的结论，要有样本量、参考值。科学研究中，还要计算如果出现一例阳性结果，这个样本量要再加大多少才能获得精准的科学结论……这些量化指标和研究设计都必须做到极致。

有人会讲，现在医生的诊治严格说来都是有指南的，按指南照做就行。但对于一名优秀的胸外科医生来说，诊治指南只是规范治疗的基础，应当在规范治疗的基础上，甄别其中有待改进之处，甚至发现其中的错误或者说不足，再进行研究总结，才能使医学研究有所突破、有所进步。

前几年，我写了一篇题为《指南与创新的十字路口》的文章，总结了我悟出的临床转化之道。指南是医生工作的基础，没有指南，就失去了规范化诊疗的依据。但指南并不能解决所有的临床问题。癌症领域注重生存率，但目前还有相当一部分病人术后预后是不好的，怎么样把这些预后不好的病人的生存率边界再往前推一推，不断往前推？这个过程就是创新。我觉得，这个应该是肿瘤科医生的科学观，这就是医学科学精神。我认为的科学观：第一是实事求是，第二不是发多少文章，而是有效破解临床问题，让科技创新成果造福患者。

我始终认为，医学科研与临床应紧密结合，两者相互促进、相辅相成，科研来源于临床的数据和信息，同时，科研得出的结果也可以指导临床，由临床而产生的科学问题，在破解以后反馈到临床，进而形成一批可供复制、推广的“上海标准”和“中国经验”。

临床科学讲究实事求是，注重严谨认真，这是非常重要的。有的人会说我经常“劝退”病人，告诉病人不一定非要手术。其实，简单做这样的理解不够准确。比如，我们得在认识磨玻璃结节特殊性的基础上，了解什么时候是胸外科医生最佳介入肺癌治疗的时机，为患者提供专业且个体化的治疗方案。这也是我们团队2023年提出来的新的核心概念——治愈窗口期。对于持续存在但无进展的磨玻璃结节，不建议首次发现就立即手术，可以进行一定时间的随访，不因“一刀切”手术影响患者职业或生活轨迹。如果持续存在且缓慢进展，当预估寿命＞自然病程，可以手术；如果预估寿命＜自然病程，则应避免过度治疗。

过去我们都认为磨玻璃结节是炎症，只有变成实性结节了才认为是肺癌。所以，磨玻璃结节肺癌其实是整个肺癌演变过程中的一个特殊阶段。此外，磨玻璃结节型肺癌属于特殊临床亚型，因为它很少有转移，仅通过一个亚肺叶切除（一般指肺段切除和肺楔形切除）就可以治愈，也不需要清扫淋巴结。基于此，我们就提出了一个治愈窗口期的问题。

具体来讲，不能发现磨玻璃结节就立马“一刀切”，认为无论是什么年龄阶段的磨玻璃结节型肺癌都需要手术切除。应当按照自然进展的情况推算，考量一下具体个体的自然病程和预期寿命比，再做出治疗的决策。比如说，一个三四十岁的患者，我们基于患者所在区域的预期平均寿命，还有他目前的整体健康状态，估计他的预期寿命起码还有四五十年，这时候我们就观察这个结节的进展情况，如果五六年不发生进展，很有可能是良性的，那为什么要急着去处理它呢？

什么叫发生进展？一年长大1.5毫米以上的肺结节才叫进展，这时候我们可以测算它的自然病程大概多少，这个东西长到要致命的程度大概需要多少年，有10年、20年，也有5、6年的。现在大部分中青年人都是家庭和社会的中流砥柱，不恰当的说，手术可能影响他的人生轨迹和职业生涯，所以我们评估患者的肺结节还在治愈的窗口期，就要选择一个合适的时间去给患者开刀，而不是匆匆忙忙的“立刀切”。

还有一种情况，磨玻璃结节的位置长在肺的边缘，然后慢慢长大，再大一点就要切肺叶了，这时候就要赶紧做个小手术把它开掉。如果磨玻璃结节长在中间，在治疗窗口期内尽量将手术时间往后“推”，因为这个位置不太好手术，开刀后就可能要切除肺叶，影响患者术后肺功能，影响患者生活质量。

2016年10月，我到美国开会，我代表团队在胸外科享有盛誉的学术舞台，向世界同行提了一个“微创3.0”的概念。过去我们讲微创就是伤口小，你打三个洞，我打两个洞，他打一个洞，“洞”打的最少就最厉害。但这个层面的“微创”只是形式上的“微创”，微创的关键是以患者体内的器官微创为核心，不该切的肺不要切，不该清的淋巴结不要清。

为此，我们提出了器官微创为核心的“微创3.0”，微创技术精进主要分成三个阶段：第一阶段就是切口微创，也就是大家都追求的小切口和少切口。第二阶段是器官微创，例如在肺癌切除手术中也要尽量把正常的肺保留下来，对淋巴结不该清扫的区域不要去清扫。第三个阶段是系统微创，这一点很重要，因为手术对全身各系统都有影响，所以麻醉药尽量少用，且手术时间要缩短。另外，术后也要分情况，有的患者可以两三年来检查一次，不用半年来一次，这样可以减轻患者的各种负担。

这些既是临床进步，也是理论贡献。我们把临床知识上升到一种学说、一种理念。科学和技术是不一样的。科学是观念、理念上的创新，外科医生虽然注重技术，但我们也可以从理念上，把“微创”这个概念从理念层面进行诠释和创新，这是实事求是的体现，我觉得这就是对科学的一种贡献。

生命科学领域的很多理念都是医生创造的，但关键是必须对患者的情况有一个正确的认识和判断。对我们肿瘤科医生来说，不是患上癌症了就一定要给他开刀，只有经过科学研判，该诊治的就要诊治，该开刀的必须开刀，即使当要开刀的时候，我们也不能采取“一刀切”的做法，还要算一算“治愈窗口期”，考量一下自然病程与预期寿命的关系。我认为，这就是实事求是、严谨认真的科学态度和科学精神。

（作者陈海泉，系复旦大学胸部肿瘤研究所所长，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科首席专家、肺癌中心主任。中国医师协会胸外科医师分会副会长、中华医学会胸心血管外科学会食管疾病学组副组长、上海医学会胸外科分会候任主委、上海市抗癌协会肺癌专委会主委。）