脊髓麻醉下行初次全髋关节置换术联合关节囊周围神经群 （PENG） 阻滞后的恢复质量

原创 朱怡琦 山中麻署

背 景

BACKGROUND

全髋关节置换术（THA）被誉为“世纪性手术”，因为它彻底改变了致残性关节炎患者管理，恢复了其生活质量。充分的疼痛管理与最小的阿片类药物相关副作用有助于患者的活动和康复，也可能降低THA后发生并发症的可能。

传统的少阿片类药物区域麻醉技术（如腰丛和股神经阻滞）是有效的，但存在下肢肌肉无力的风险。而髂筋膜阻滞不能持续地为髋关节手术提供足够的镇痛效果。关节囊周围神经群（PENG）阻滞是一种新型的区域麻醉技术，目前已被提议作为行THA时可有效保留运动阻滞的技术。

髋关节的前关节囊内具有高密度的伤害感受器和机械感受器，可能是髋关节手术后疼痛的主要来源。PENG阻滞的目标是为髋关节前囊提供神经支配的关节支，包括股神经、闭孔神经和副闭孔神经。其潜在的运动保留作用，有利于患者实现早期行走、更好的物理治疗和早期出院。在不损害运动功能的情况下，该阻滞提供的任何潜在镇痛益处都可能对患者的情绪、睡眠、食欲和整体健康产生积极影响。

随着ERAS和THA后当日出院方案的广泛实施，提高术后恢复质量与提供足够的术后镇痛变得同样重要。15项恢复质量评分量表（QoR-15）是一份经过验证的问卷，用于评估各种临床情况环境下的术后恢复情况。该问卷由15个问题组成来衡量以下五个维度：身体独立、疼痛、舒适、患者支持和情绪状态。QoR-15的评分范围是从 0（极差的恢复质量）到 150（极好的恢复质量）。完成 15 个问题调查的平均时间为 <3 分钟，这是其临床效用的标志。本项单中心观察者盲法RCT旨在评估联合PENG阻滞与无阻滞在初次行THA患者中，术后24小时恢复质量方面的疗效。

方 法

METHODS

试验设计

在本项随机对照观察者盲法的单中心优效性试验中，研究者对拟于脊髓麻醉下行初次THA的患者，平行组按1:1分配。

纳入标准：年龄在18岁或以上的ASA 分级1-3级的患者。排除标准：ASA 分级4或以上，对局部麻醉药过敏或不耐受，手术侧下肢预先存在的神经或解剖缺陷，阿片类药物耐受（根据FDA的定义，每天使用60毫克或更多的口服吗啡当量，持续7天或更长时间）， 对英语理解能力差、存在凝血功能障碍或抗凝治疗或抗血小板治疗。

在纳入研究后，受试者被随机分配至接受PENG阻滞或不接受阻滞。受试者和结局评估者对组分配不知情。

术前所有受试者均接受对乙酰氨基酚1000mg和塞来昔布200mg口服。塞来昔布的剂量根据肾功能进行调整。PENG组的受试者在术前于超声直视引导下在阻滞区域行PENG阻滞。

将受试者置于仰卧位，予以标准ASA监护，并通过鼻导管吸氧。静脉滴定咪达唑仑和芬太尼以确保患者舒适。皮肤消毒和铺巾后，使用凸阵低频（2-5 MHz）超声探头识别解剖标志，予以2%利多卡因（2-3 ml）对皮肤穿刺部位进行麻醉。使用22G针以平面内技术穿刺并进针到预期目标部位，在腰大肌肌腱和耻骨支之间注入0.5%布比卡因（25 ml）。完成PENG阻滞后，麻醉医生依据患者身高予以鞘内注射重比重（0.75%） 布比卡因（剂量范围12-15 mg），进行脊髓麻醉。未使用鞘内阿片类药物。术中，予受试者静脉注射异丙酚50-100μg/kg镇静、及静脉注射地塞米松4mg和昂丹司琼4mg作为止吐药。

将对照组的受试者在术前转移到阻滞区，并接受与PENG组受试者相同的护理，包括镇静、皮肤消毒、铺巾、腹股沟区域超声探头放置以及利多卡因皮肤浸润。然而，没有对这些受试者进行PENG阻滞。手术采用后入路在侧卧位进行。所有受试者的PACU护理，病房护理和康复途径相似。

术后，PENG组和对照组的受试者均接受预定的对乙酰氨基酚和塞来昔布口服，作为多模式疼痛方案的一部分，根据需要使用羟考酮5mg p.o.（爆发痛），氢吗啡酮每6小时静脉注射1mg作为严重疼痛的抢救性镇痛（NRS评分，>7/10）。如果需要，患者术后可以使用昂丹司琼和纳洛酮。

本研究的主要结局是通过QoR-15问卷测量的24小时恢复质量。次要结局包括：48小时恢复质量，24小时和48小时阿片类药物使用（口服吗啡当量），到达PACU时及手术后6、12、24和48小时的静息痛（0-10分），止吐药的使用以及任何与阻滞相关的并发症。受试者在术后第1天和第2天借助助行器或拐杖行走作为护理标准。

统计分析

连续变量使用平均值和标准误差（SE）或分类变量使用计数和百分比对数据进行数据汇总。采用双样本t检验和χ2检验比较组别。使用概率图和Shapiro-Wilk正态性检验评估连续变量的正态性。对于无法合理假设正态性的任何结果，报告中位数和四分位数间距而不是中位数和标准误，并使用Wilcoxon秩和检验代替t检验。计算均值差异（连续变量）或相对风险差异（分类变量）的95%置信区间（CI）。对于任何非正态分布的连续变量，计算渐近Hodges-Lehmann置信限。P 值 <0.05 被认为具有统计学意义。

样本量计算

8分的差异被广泛认为是围手术期干预对QoR-15 评分的最小临床重要差异 （MCID）。之前的一项研究显示，对于THA人群，对照组的 QoR-15 中位数得分为 115。假设QoR-15评分增加到123具有临床相关性，标准差为15分，以显著性水平为5%、把握度80%，估计每组需要56名受试者。

结 果

RESULTS

研究共纳入122名受试者，被随机分配到PENG组（61名）或无干预对照组（61名），并接受了预期的治疗（从2021年1月1日至2022年8月30日）。每组中有五名受试者失访。因此，对每组56名受试者的主要结局进行了分析。受试者招募详情如图1所示。表1显示了所纳入受试者的特征。其性别、身高、体重和BMI相似。然而，干预组的受试者略年轻。

▲ 图 1

▲ 表 1

每组中有5名受试者在主要结局测量前出院，并被排除在分析之外。表2显示了主要和次要结局的估计效应大小及其精度。接受PENG阻滞的受试者（132 [116–138]）的中位（四分位距[IQR]）QoR-15评分高于未接受PENG阻滞的受试者（103 [97–112]），中位数差异为26（95%CI，18-31;P<0.001）。同样，PENG组48h时的QoR-15较高，PENG组术后24h和48h的阿片类药物使用量明显较低。QoR-15在24小时和48小时的箱线图和小提琴图见图2。然而，我们没有发现在任何时间点疼痛评分、行走距离或使用止吐药的显著差异。我们没有观察到任何与阻滞相关的并发症。图3显示了每组QoR-15评分的各维度，效应大小以95%CI表示。

▲ 表 2

▲ 图 2

▲ 图 3

总 结

CONCLUSION

基于髋关节复杂的神经支配和避免术后无力的愿景，使理想的THA周围神经阻滞富有挑战性。本研究发现，在包含对乙酰氨基酚和塞来昔布在内的多模式镇痛方案中加入PENG阻滞可以提高恢复质量，并减少在脊髓麻醉下接受THA的患者对阿片类药物的需求。

原始文献：

Kukreja P, Uppal V, Kofskey AM, Feinstein J, Northern T, Davis C, Morgan CJ, Kalagara H. Quality of recovery after pericapsular nerve group (PENG) block for primary total hip arthroplasty under spinal anaesthesia: a randomised controlled observer-blinded trial. Br J Anaesth. 2023 Jun;130(6):773-779. doi: 10.1016/j.bja.2023.02.017. Epub 2023 Mar 22. PMID: 36964012.

编 译：朱怡琦

排 版：蒋 明

校 审：方 芳

缪长虹

原标题：《文献精读 | 脊髓麻醉下行初次全髋关节置换术联合关节囊周围神经群 （PENG） 阻滞后的恢复质量》

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