新研究：对于难治性抑郁症患者，氯胺酮与电休克疗法效果相当

·治疗抑郁症，氯胺酮和电休克疗法哪家强？最新研究给出了和以往不同的答案。

氯胺酮在临床上被广泛用作镇静剂、镇痛剂和全身麻醉剂。

氯胺酮能取代现有的电休克疗法，治疗难治性抑郁症吗？

美国波士顿布莱根和妇女医院（Brigham and Women's Hospital in Boston）的一项最新研究显示，在治疗不伴有精神病性症状的难治性重度抑郁症方面，氯胺酮不劣于电休克疗法（Electroconvulsive therapy，以下简称“ECT”）。相关论文于当地时间5月24日发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，简称NEJM）。

过去一些小规模荟萃研究表明，ECT疗效优于氯胺酮。但上述研究专注于病情较重的患者，或为支持氯胺酮疗效提供了更有力的证据。研究招募了403名参与者，他们均患有重度抑郁症（MDD），且对传统抗抑郁药物（SSRIs）没有反应，符合“难治性抑郁症”（TRD）的标准定义。

据悉，抑郁症患者使用过两种或两种以上不同结构的抗抑郁药，经过足量的治疗（治疗量达到上限，疗程至少大于六周），无效或者效果甚微，就叫难治性抑郁症。

参与者随机分为两组：一组以0.5毫克/千克体重的亚麻醉剂量接受氯胺酮静脉注射，注射时间40分钟，每周两次；另一组同期接受ECT治疗，每周三次。持续三周治疗后，结果显示，氯胺酮组有55.4% 的患者对治疗有反应，而ECT组的患者反应率为41.2%。

失忆与滥用成瘾的衡量

研究提到，ECT作为难治性重度抑郁症最有效、最快速的治疗策略之一，已有近80年的历史。ECT的进步使其能够更普遍地作为门诊手术进行，包括在患者短暂全身麻醉下给药、单侧电极放置和精细的诱发癫痫发作的技术，如超短脉冲刺激。

然而，由于可用性有限、社会耻辱感以及对认知等不利影响（如长期的记忆力下降）的担忧，ECT仍未得到充分利用。

氯胺酮在临床上被广泛用作镇静剂、镇痛剂和全身麻醉剂。在过去的二十年中，氯胺酮以每公斤体重0.5毫克的亚麻醉剂量静脉内给药，被认为对患有重度抑郁症和难治性重度抑郁症的患者具有快速的抗抑郁作用。

值得注意的是，氯胺酮俗称“K粉”，因滥用成瘾风险，它在很多国家也被列为管制药物。由于氯胺酮治疗会导致知觉和思维的短暂改变，因此临床上限定用于不伴有精神病性症状的难治性重性抑郁症患者。

上述研究表明，在结束实验时，ECT 组患者的记忆力下降比氯胺酮组患者更大，但在1个月的后续随访时，ECT 组患者的记忆力恢复到与氯胺酮组患者相似的水平，并在6个月内保持稳定。

此外，该研究发现，接受氯胺酮或ECT的患者，生活质量改善相似。接受ECT的患者有可能出现肌肉骨骼不良反应，而接受氯胺酮的患者可能会出现解离（解离症指的是在记忆、自我意识或认知的功能上的崩解）的副作用。

美国医疗新闻网站STAT News采访了多位专家的看法。“这将为患者和医生提供更多选择，”研究氯胺酮的斯坦福大学助理教授鲍里斯·海菲茨（Boris Heifets）说，“这变成了你更愿意接受哪些副作用的问题，这些治疗方法都不是完美的。”

氯胺酮成瘾风险有待评估

MindPeace氯胺酮诊所的医学主任帕特里克·奥利弗（Patrick Oliver）则表示，这项实验发现的意义是“巨大的”，“尽管它的结构显示‘非劣效性’，但数据表明氯胺酮比ECT效果更好。”

然而，其他专家对氯胺酮的未来用途持保留态度，认为长期氯胺酮治疗的成瘾风险尚未确定。科罗拉多大学丹佛学院精神病学教授罗伯特·弗里德曼（Robert Freedman）指出，目前试验的随访时间不长，也没有评估那些对氯胺酮有反应或没有反应的人未来寻找成瘾性药物的行为。

该研究的主要作者阿米特·阿南德 (Amit Anand) 表示，几乎没有证据表明氯胺酮具有潜在的成瘾性，尤其是在该试验的亚麻醉剂量为每公斤体重0.5毫克的情况下, “我不认为有任何可靠的数据（显示氯胺酮）被人们滥用。”

2019年，跨国药企强生子公司杨森制药获得专利的氯胺酮改良版艾氯胺酮，在美国被批准上市，用于治疗难治性抑郁症，并且可以由保险支付。和氯胺酮相似，艾氯胺酮也可能带来一些分离和幻觉等副作用，引发了人们对滥用风险的担忧。

需提高有效性和治疗方法的灵活性

阿南德团队也在论文中指出了研究的局限性：ECT从右侧单侧放置开始，然后在反应不足的情况下切换到双侧放置。如果ECT从双侧放置开始，可能会观察到更高比例的有反应的患者。也有可能更多的ECT疗程会导致更高比例的患者有反应。不过，ECT组中的大多数患者接受了6到9次ECT疗程，这一数字已被证明可以产生足够的治疗效果。研究也指出，双侧ECT和更多的ECT疗程也与更多的不良事件相关，可能会削弱提高有效性的优势。

此外，实验缺乏安慰剂、治疗方法的灵活性以及患者接受临床提供者规定的治疗的随访期。“然而，当前实验的设计也是它的优势，因为结果很容易转化为日常临床实践。”论文作者写道。

据STAT News报道，尽管有证据表明氯胺酮治疗抑郁症的疗效，但它未被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于抑郁症治疗。阿南德表示，可以在ECT之前试用氯胺酮。“使用氯胺酮后，患者有相同的机会好转。结果足够强大就能促使保险公司考虑承保氯胺酮，尽管没有获得FDA的批准。”

参考资料：

1.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2302399

2. https://www.statnews.com/2023/05/24/ketamine-ect-comparable-for-treatment-resistant-depression/