病例精析 | 鼓室内自体血注射治疗外淋巴瘘

原创 何萍 陈建勇 杨军 上海新华医院听力眩晕中心

简要病历

1

主 诉

患者女，61岁，因“外伤后头晕伴反复强声刺激后跌倒发作半年余，再发1周”入院。

2

病 史

半年前患者因右侧头面部外伤后开始出现头晕伴站立及行走不稳，并反复出现强声刺激时阵发性头晕感加重伴跌倒发作，至本次入院前上述症状共发作4次。患者近半年来站立行走时头晕不稳感非常明显，需人搀扶方能蹒跚行走，但静卧时自觉头晕或眩晕感并不明显，体位变化时也无明显头晕或眩晕感加重。患者自觉外伤后右耳听力较前有所下降，平素出现间断性耳鸣发作，但可自行好转，无耳闷堵感、耳痛、耳流脓、头痛、畏光。本次入院前1周因隔壁房屋装修产生的强声振荡刺激再次出现突发头晕伴跌倒。

3

入院时体格检查

双侧外耳道通畅，鼓膜结构完整。Weber试验偏向右侧，右侧自听增强。自发性眼震（-），快速摇头后可见眼震，方向无法明确。Romberg试验右侧偏斜，Tullio 征（-）、Hennebert征（-）。

辅助检查

一

听力学检查

1. 声导抗：鼓室图A型，未见异常；镫骨肌反射：右侧未引出，左侧引出。

图1.声导抗：双侧A型

2. 纯音测听：右侧传导性耳聋，左侧正常。

图2. 纯音听阈：右侧传导性耳聋，以低中频为主。

3. 畸变产物耳声发射（DPOAE）：右侧未通过，左侧DPOAE通过。

图3. 畸变产物耳声发射：右侧各频率未通过。

4. 听性脑干反应（ABR）：气导click-ABR 90 dB nHL，双侧I、III、V波分化可，各波潜伏期和波间期未见明显异常。

5. 耳蜗电图（EcochG）：右耳-SP/AP=0.51，左耳-SP/AP=0.30。

图4. 耳蜗电图（EcochG）：右耳-SP/AP升高。

二

前庭功能检查

1. 眼动检查

自发性眼震：右向眼震 SPV=1°/S；凝视试验：正常；视动性眼震试验：双侧基本对侧；视跟踪试验：II型

2. 冷热试验

图5. 冷热试验：双耳未见异常。

3. VEMPs检查：

气导cVEMP：右侧未引出，左侧引出。

图6. cVEMP：右侧未引出波形反应。

气导oVEMP：右侧未引出，左侧引出。

图7. oVEMP：右侧未引出波形反应。

骨导cVEMP：右侧未引出，左侧引出；骨导OVEMP：双侧均未引出；

4.视频头脉冲试验（vHIT试验）：双侧未见异常。

图8. vHIT：双侧均未见异常。

5. 影像学检查：颞骨CBCT未见明显异常；内耳MRI未见明显异常。

图9. 颞骨CBCT和内耳MRI示未见明显内耳第三窗裂口。

诊断及诊断依据

1. 诊断：

右耳外淋巴瘘

2. 诊断依据：

（1）患者有右侧头部外伤病史，外伤后出现头晕症状，并于强声振荡刺激时反复出现头晕伴跌倒发作。

（2）辅助检查：声导抗双耳A型，纯音测听右耳气骨导差明显，低频区更为显著；右侧耳蜗电图-SP/AP值升高。

治 疗

因患者影像学检测未能发现明确的外淋巴瘘（病理性第三窗）的具体位置，因此暂不考虑手术治疗，经与患者及家属充分沟通后在耳内镜下行鼓室内自体血注射。注射后1周左右，患者诉头晕较前有好转，快速摇头后眼震强度减轻，可自行下床活动。鉴于患者仍有症状，经与家属沟通后于首次注射后1周再次进行第二次鼓室内自体血注射。2周后患者自觉头晕及行走站立不稳的症状明显好转，摇头眼震基本消失。给以强音刺激后无明显眩晕发作，稍有头晕不适，不影响患者生活，自行走路不稳症状较轻好转，基本可自行缓慢走路。注射后1周听力变化并不显著。

图10. 左图：为自体血鼓室内注射示意图。右图：注射后纯音听阈的变化情况。

讨 论

本例患者未出现内耳第三窗疾病的一些具有典型特征的临床表现，如Tullio 征和Hennebert征均为阴性。此外，VEMP检测患侧未引出，并未表现出阈值降低和幅值增大的情况。颞骨CT和内耳MRI均未见明显异常，缺乏影像学证据支持。但基于患者的病史，即反复强声刺激后出现头晕跌倒发作的临床特点及部分听力学辅助检测结果，仍考虑外淋巴瘘，并经过尝试性鼓室内注射自体血治疗后，患者的临床症状得到了明显的缓解和改善，进一步证实了诊断。

包括外淋巴瘘在内的内耳第三窗疾病是由于先天性或后天性的内耳骨组织结构的缺损导致内耳与中耳腔或颅腔的异常交通，进而引起相关的临床症状和体征，如Tullio现象，即较强的声音刺激后引起眼球震颤或头晕、平衡失衡、振动幻视；Hennebert征，即在用力屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、捏鼻鼓气时，因中耳或颅内压力的增加，诱发眩晕、视觉震荡症状及眼震反应。

内耳第三窗疾病患病率在3%－9%之间，根据其解剖上的病变位置可分为半规管裂（如上半规管裂、水平半规管或后半规管裂、后半规管颈静脉球裂、环下动脉裂、上半规管裂上岩静脉裂、水平半规管面神经裂）、骨前庭裂（如大前庭导水管综合征、伴或不伴其他内耳畸形）或耳蜗裂（如耳蜗面神经裂、耳蜗颈内动脉开裂、耳蜗内听道开裂、耳蜗前庭阶裂、内耳道耳硬化、X连锁镫井喷综合征（DFN-3）、镫骨足板的后天或先天性缺陷），以及解剖学上耳囊表现为弥漫性病变的Paget病及骨发育不全。以上半规管裂和外淋巴瘘最为多见。

卵圆窗和圆窗分别称为内耳第一窗和第二窗，是听觉产生机制中重要的两个通道。正常耳气导声通过镫骨活动进入前庭，卵圆窗镫骨的内向活动，伴随有等量的圆窗膜的外向活动，两窗间的液体流动在前庭阶和鼓阶间产生压力梯度，进而引起基底膜的行波运动，激活感觉毛细胞而产生对声音的感知。当内耳存在病理性第三窗时，会使部分声音能量从病理性第三窗处分流，导致从卵圆窗到圆窗的能量传输减少，使基底膜上压力梯度降低，进而降低对声音的感知，导致气导听阈变差。病理性第三窗使骨导听力改善的结果可用骨导压缩机制解释。声音通过颅骨振动刺激引起内耳内淋巴液的压缩，由于前庭阶和鼓阶的阻抗不相等，整个耳囊的振动会分别产生向卵圆窗和圆窗方向的不同强度的行波运动，使基底膜上产生压力差，激活感觉毛细胞而产生对声音的感知。当耳蜗、半规管、前庭导水管或前庭阶侧存在病理性第三窗时，由于第三窗的分流，耳蜗前庭阶侧的卵圆窗口运动减少，然而鼓阶侧圆窗的运动不变，间接使两窗之间的压力差变大，因此实际上提高了基底膜的行波运动，导致骨传导的声音感知增强。这种效应取决于第三窗的位置、大小和形状，如果第三窗位于迷路外淋巴间隙（PS）的前部，在前庭窗和圆窗之间，常表现为传导性/混合性听力损失；如果第三窗位于外淋巴系统的后部，那么高强度声音可能会引起耳蜗-前庭共同刺激，因为外淋巴流将不再完全指向耳蜗的基底膜，而是部分指向迷路的前庭。

此外，有学者通过在鸽子的水平半规管开窗进行动物学实验，发现半规管上形成的第三窗口使鸽子耳蜗在暴露于响亮的声音刺激时产生了内淋巴流。内淋巴流的方式受到刺激声强度的影响，中等强度的声音刺激会产生朝向壶腹部的节律性的内淋巴流，从而在半规管平面产生紧张的姿势运动；当声音强度增加时，会导致内淋巴流增强，从而使嵴帽发生变形。然而当声音强度增加到一定程度后，内淋巴流停止以交替的直线方式移动，并开始围绕膜半规管的纵轴快速旋转，从而使嵴帽发生永久性变形。膜迷路的变形将出现在第三窗区域，受到声音特征（强度、频率）的调节，由于外淋巴和内淋巴空间之间的共振现象导致振动的局部传递，可以观察到壶腹嵴的显著变形。这种由不同强度的强烈声音介导的前庭刺激，导致眩晕或/和眩晕，即Tullio现象。另外，压力诱发的前庭症状和体征，同样也是由前庭窗和第三窗之间的压力差驱动的内淋巴流引起的。当外耳道正压或鼻Valsalva动作时增加中耳压力，导致嵴帽朝向壶腹部兴奋性方向偏斜；而由于外耳道负压和颅内压增加会降低中耳压力，间接驱动嵴帽向离壶腹方向移动，产生抑制性反应。因此临床上出现相应的临床特征及辅助检查结果，常与第三窗发生的病理位置及裂隙的大小有关。

内耳第三窗疾病是一个伟大的耳科疾病模仿者，易与咽鼓管功能障碍、耳硬化症、慢性中耳炎、迷路炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛和前庭神经鞘瘤等疾病混淆。精准的诊断除了依赖于特异性的症状外，尚需结合相关的听力学、前庭功能以及影像学检查明确。

内耳第三窗疾病诊断依据包括以下几方面：

（1）声诱发和压力诱发的眼震电图检测，当对患者施加强声或压力刺激时，可出现眼球震颤，但其与裂口位置、形态、大小等因素相关；

（2）听力学检查，纯音测听表现为传导性或混合性聋，但鼓室图A型；镫骨肌反射可出现部分频率正常引出；耳蜗电图-SP/AP比值增大。

（3）前庭功能检查：VEMPs振幅增加，阈值降低；

（4）颞骨高分辨率CT：内耳第三窗疾病诊断，除了必要的临床症状、体征、听力学和前庭功能检查外，尚需要得到CT影像学证实，CT显示有内耳第三窗解剖学异常为诊断的主要依据之一。高分率、薄层、多平面的颞骨CT影像学是诊断的金标准。

图11. 左侧上半规管裂

图12. 后半规管颈静脉球裂

图13. 耳蜗裂

目前对于内耳第三窗疾病，除了避免诱发及加重因素外，无有效的药物治疗。对于听觉和前庭症状严重影响生活质量的患者，外科手术是主要的根治性治疗方法。通过半规管阻塞、表面重铺修复、圆窗或卵圆窗加固的方式，减少第三窗的病理效应以达到缓解听觉及前庭的症状。根据骨裂的部位、类型及其与周围组织结构的关系，手术的径路包括经颅中窝、经乳突，或耳内镜辅助下完成。

对于第三窗中的外淋巴瘘，如果症状不严重或瘘口位置不明确，以及不愿行手术治疗的患者，可采用自体血鼓室内注射的方式进行保守治疗，保守治疗无效可采取手术治疗。鼓室内注射自体血后，血液凝固并覆盖在圆窗膜、卵圆窗，或覆盖到瘘口的表面，以机械方式将第三窗密封；血液还会产生炎症反应，进一步促进肉芽组织的形成和邻近组织的粘连，最终封闭“病理性第三窗”。

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作者介绍

杨军主任总主编—眩晕诊治丛书

杨军主任主编—耳源性眩晕自助手册

上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心是上海市儿童听力障碍诊治中心、中残联及上海市人工耳蜗植入基地、卫健委新生儿听力筛查培训基地、卫健委助听器验配师培训机构、国际听觉与平衡学院（上海站）、新华-渥太华听力言语障碍诊疗中心，是华东地区规模最大、技术最全面的听力障碍及眩晕诊治中心之一。中心拥有医师5名，其中主任医师3名、主治医师2名，博士4名、博导1名、硕导1名；还有8名技师，其中硕士2名。

中心率先在上海开设听力障碍及眩晕诊治专科门诊，并专门成立了眩晕内科和外科病房以及“眩晕疾病多学科”联合诊疗团队，为各类常见及疑难耳聋、耳鸣及眩晕患者提供全方位、个体化、综合性的诊断和治疗。目前中心拥有国内最完善的听力学及前庭功能检测、诊断和干预康复技术和设备。在婴幼儿及成人的听力疾病诊断及治疗方面，开展了系列的主客观听力学检查和人工助听干预技术，可以满足不同年龄段患者的精准诊治。在眩晕疾病诊治方面，相继开展了系列的国内领先水平的前庭功能检测技术，可以满足各类外周及中枢眩晕疾病的精确诊断及疗效评估。近年来学科发展迅速，致力于听力及前庭功能检测诊断和干预康复技术的规范化，提倡为各类耳聋耳鸣眩晕患者提供全方位、专业化和优质的一条龙模式服务。

优势特色

各类眩晕疾病的内外科综合诊治

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成人及儿童各种难治性听力障碍疾病的诊治

人工耳蜗植入的人工听觉技术

婴幼儿及老年人助听器验配

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开展的各项专业技术

1.系统和全面的听力学检查技术，开展目前国内最全面、最先进的各项听力学评估检测方法，如常规纯音及高频纯音听阈测试、声导抗及宽频声导抗测试（WBT）、咽鼓管功能测试（TMM）、言语测听（包括噪声环境下言语测听）、婴幼儿视觉强化测听和游戏测听等行为测听、听性脑干反应（ABR）、骨导ABR、频率特异性ABR（tb-ABR）、耳声发射、多频稳态诱发电位（ASSR）、耳蜗电图（EcochG）、耳蜗微音电位（CM）、皮层听觉诱发电位（CAEP）等。开展侧颅底手术中的听觉监护和耳蜗植入术中的电刺激诱发的听觉脑干反应（EABR）。

2.系统而全面的前庭功能检查，拥有完备和先进的前庭及平衡功能障碍检测系统：包括眼震电/视图、主观垂直/水平试验、冷热实验、视频头脉冲试验（vHIT）、甩头抑制试验(SHIMP)、多种刺激方式（气导声刺激、骨导振动刺激、直流电刺激和Tap刺激）诱发的颈肌和眼肌前庭诱发肌源电位（cVEMP和oVEMP）检查。

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7.制订梅尼埃病序贯性治疗流程、以及个体化综合性的诊治方案，建立“耳内科与耳外科”的联合模式，治疗“难治性梅尼埃病”。

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