“沪惠保”理赔解读｜免赔额包含自负部分的医疗费用吗？

2023版“沪惠保”已在“随申办市民云”APP开启官方投保通道。2023版“沪惠保”保单自7月1日起生效，8月1日起开启理赔通道。

近期有部分参保人提出了一些与“理赔”相关的问题。“随申办市民云”APP就大家关心的热点问题，作出一一解答。

问：申请“沪惠保”理赔，其中提到的免赔额，包含自负部分的医疗费用吗？

答：年度免赔额是指——被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的，经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的需要扣除年度免赔额，不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

简单来说

申请“沪惠保”理赔的，仅针对自费部分可申请理赔，自付（指分类自负项目和个人自负的累计）部分不支持！

市民可通过“随申办市民云”→进入“我的”频道→点击“我的票据”→点击需要查看的票据下方的“查看详情”，查看电子版收费票据。

确认就诊时，哪些费用属于自费，哪些费用属于自负！

以下是上海某医院的住院收费票据，我们可以清楚地看到下方有：现金支付、个人账户支付、医保统筹支付、个人自付、分类自负等信息。

“沪惠保”真实案例——

案例1：

李先生，今年30岁。作为非既往症患者与去年参保了“沪惠保”。后于2022年9月，因神经性耳聋进入前往新华医院就医，并做了人工耳蜗植入手术，总共花费了31万，其中自费大概29.6万元。手术后，他在“随申办市民云”APP上申请理赔，提交了出院证明、用药清单、消费记录等材料，大概6、7天左右，经审核通过，符合理赔条件，最终报销了自费的百分之七十，差不多19.3万元。

案例2：

44岁的市民邱先生，以非既往症身份参保。在2022年8月，因突发呼吸困难，紧急前往肿瘤医院就医，诊断为特发性肺动脉高压，并多次进行药物注射，一共自费了9.7万元。出院后，邱先生先后5次通过“随申办市民云”APP提交责任二“国内特定高额药品保险金”理赔。同时上传了出院小结、用药清单等证明材料。2周后通过理赔审核，最后赔付金额为6.8万多元。

*为保护参保人隐私，对案例细节有调整

我已经发生了相关费用，请问如何申请理赔？

可通过官方投保通道“随申办市民云”APP在线提交理赔申请。

1、登录“随申办市民云”APP→点击进入“我的”频道→点击“我的保单”→点击“理赔申请”

通过“随申办市民云”APP，可在线查询沪惠保保单、在线提交理赔申请等

2、选择您需要理赔的责任，点击“去申请”→根据页面提示要求，填写被保人信息→提交资料→等待反馈结果

通过“随申办市民云”APP，可在线查询沪惠保保单、在线提交理赔申请等

点选“代办理赔”，则可以为18岁以下的子女，或是为60岁以上的父母代申请理赔。