畏寒、咳嗽发热、咳大量脓臭痰，警惕肺脓肿

原创 蒋卫民 常笑健康

▼本文作者▼

患者，王某。突然发生高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，肺CT显示有浓密形球形病灶，其中有液化。医生诊断为“肺脓肿”。于是，患者会问，我怎么会得了肺脓肿？肺脓肿究竟严重吗？

肺脓肿是怎么形成的？

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绝大多数肺脓肿是内源性感染，主要是由于吸入口咽部菌群所导致的。口鼻咽腔寄居的细菌经口咽部吸入，是导致急性肺脓肿最主要的原因。

扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓的脓性分泌物，口腔鼻咽部手术后的血块，齿垢或呕吐物等，由于意识不清（昏迷、酗酒、癫痫发作、全身麻醉、药物滥用）或吞咽困难如中枢神经系统病变导致球麻痹等情况下，经气管而被吸入肺内，造成病原菌在局部繁殖，发生肺炎，经7-10日后发生组织坏死，最终导致肺脓肿发生。常为单发性。

皮肤创伤感染、疥痈、骨髓炎、腹盆腔感染、右心感染性心内膜炎等所导致的菌血症，病原菌脓毒栓子经血液循环到肺，引起肺小血管栓塞，进而肺组织炎症、坏死，形成脓肿。常为多发性。

此外，其他的肺部疾病，如空洞型结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌等继发感染，也可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺可形成肺脓肿。

阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。由于阿米巴肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成肺脓肿。

肺脓肿会出现哪些症状？

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肺脓肿患者的症状和一般肺部感染相同，常包括咳嗽、脓痰、胸痛、发热和咯血等。急性吸入性肺脓肿起病急骤、患者畏寒、发热，体温可高达39-40摄氏度。伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，炎症波及局部胸膜可引起胸痛。

病变范围较大者，可出现气急。此外，还可有精神不振、多汗、乏力、纳差等。大约7-10天以后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每天可达300-500毫升，体温随即下降。

由于病原菌多为厌氧菌，常带有腐臭味。30%的患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血和不规则发热、盗汗等，常有贫血、消瘦等消耗状态。

血源性肺脓肿常先有原发灶，以及原发病灶引起的全身脓毒症状，数天后才出现咳嗽、咳痰等肺部症状，痰量通常不多，也极少咯血。

如何诊断肺脓肿？

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根据口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入后，出现急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高，肺部影像学显示肺野大片浓密阴影中有脓腔及有液平面，可以作出诊断。

对血液、胸腹水、下呼吸道分泌物或经胸壁细针抽吸物培养分离到细菌，可以明确什么病原体感染。有皮肤创伤感染、疥、痈化脓性病灶，或腹盆腔感染、发热不退，出现咳嗽、咳痰等症状，影像学检查提示有两肺多发性小脓肿，血培养阳性可诊断为血源性肺脓肿。

肺脓肿患者如何处理？

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预防肺脓肿主要是减少和防止误吸，保持良好口腔卫生，发生肺炎早期积极给于敏感抗菌药物治疗。治疗的原则是选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓液引流。治疗应个体化，根据患者不同的病情采取不同的治疗方法。

抗菌药物总疗程一般为6-10周，或直至临床症状完全消失，影像学显示脓腔及炎性病变完全消散，或仅残留纤维条索状阴影为止。体位引流非常重要，尤其在患者一般情况较好并且体温不是很高时。操作使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，每天2-3次，每次10-15分钟。

但对脓液甚多且身体虚弱者体位引流应慎重，以免大量脓痰涌出，来不及咳出而造成窒息。有明显痰液阻塞现象时可经纤维支气管镜冲洗吸引。有异物者需行纤维支气管镜摘除异物。痰液粘稠、有支气管痉挛存在时，可考虑使用化痰药物以及支气管扩张剂，也可雾化治疗。

合并脓胸时要尽早穿刺引流。对有昏迷、糖尿病等基础疾病者，应积极治疗原发病。对于营养不良者，应给于营养支持治疗。绝大多数肺脓肿患者不需要外科手术。

通常来说，肺脓肿预后相对较好，治愈率达90%-95%。但有明显合并症，感染病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌的免疫受损患者病死率较高。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士 主任医师 教授 硕导

华山北院感染科 执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。

华山总院门诊时间：周一上午（特需门诊）、周一下午（肝病门诊）

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