药品增至108种！“北京普惠健康保”执行新版特药清单

5月5日，“北京普惠健康保”发布消息，根据3月发布的新版国家医保药品目录，2023年度“北京普惠健康保”新版特药清单自5月5日起正式执行，特药清单的药品种类增至108种，特药新增保障待遇可追溯至2023年1月1日。

国内特药方面——

■“北京普惠健康保”国内特药清单中的爱博新、唯可来、安适利、赫赛莱、沃瑞沙、凯洛斯、飞尼妥、爱必妥、安维汀、迈吉宁、泰菲乐、艾瑞康、艾瑞恩、博瑞纳等14款药品已纳入医保目录内。

■利普卓、百泽安等2款药品对应的部分适应症已纳入医保目录内，在特药清单予以保留。

■国内特药清单的百泽安、欧狄沃等2款药品新获批适应症，新增符合原则的适应症。

■新增因他瑞、艾瑞利、维泰凯、诺倍戈、康可期、优赫得、凯丽隆及优罗华等8款药品至国内特药清单中，主要治疗疾病为肺癌、实体瘤、前列腺癌、淋巴瘤及乳腺癌。

北京普惠健康保新版特药清单

国内特药目录（调整后）

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海外特药方面——

■根据最新用药指南，调整两款药品Enhertu、Retsevmo的高发癌种适应症。

■调整海外特药Tienam（通用名：Recarbrio/锐可博）商品名和通用名为：Recarbrio（通用名：imipenem /cilastatin/ relebactam）。

北京普惠健康保新版特药清单

海外特药目录（调整后）

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“北京普惠健康保”新版特药清单自2023年5月5日正式执行，对于被保险人2023年1月1日至5月4日已发生符合新特药清单的保障责任且未进行理赔的情况，可进行追溯赔偿。

“北京普惠健康保”现行特药责任包括国内医保目录外门诊或药店购买药品，以及国外新上市可在博鳌乐城指定医疗机构使用的创新药品（药品清单约108种，适时动态调整），总保额100万元。具体责任为：国内、国外特药均无免赔额，给付比例设置为60%（特定既往症人群给付30%），保额分别为50万元。

小贴士

特药理赔申请方式

关注“北京普惠健康保”微信公众号，点击公众号菜单，理赔专区＞我要理赔，选择理赔年度，输入手机号、验证码登录，选择【特定药品费用理赔申请】，点击【去理赔】，根据提示操作即可。

关于北京普惠健康保的理赔

小伙伴们可能还有一些疑问

门诊可以报销吗？

自己花费多少钱能报销？

患什么疾病可以报销？

……

一起来了解

已经住院两次了，免赔额是按一年累积还是住一次院扣一次免赔额？

“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，单个保障对应产生的医疗或特药费用在一个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次，扣除免赔额后若之后再发生对应的符合产品责任的费用，皆无需重复扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，按合同约定的比例赔付。

免赔额是多少？

■医保内门诊+住院自付责任免赔额：当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额

■医保外住院自费责任免赔额：健康人群1.5万元；特定既往症人群2万元

■特药责任没有免赔额

2023年度“北京普惠健康保”免赔额范围

有理赔次数的限制吗?

没有！在保障期间内，只要符合“北京普惠健康保”赔付范围的费用可以多次理赔，没有次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

哪些疾病可以理赔？有什么限制吗？

医保内自付责任和医保外自费责任不限疾病种类（责任免除的疾病除外），特药责任覆盖白血病、肺癌、胃癌等疾病，在与医生确定治疗方案前，请仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制。

意外可以报销吗？

可以！因意外产生的门诊或住院的医保内自付费用，及住院产生的医保外自费费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付（免责情况除外）。

注：北京市医疗保障局等相关部门管理特定人群、公费医疗、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

门诊可以报销吗？

如果您是以北京医保参保人身份参保的“北京普惠健康保”，因意外或疾病产生的门诊、特病门诊、住院医保内自付费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付。

医保外自费费用保障可以赔付符合保险责任范围的普通部住院及门诊特殊病就诊产生的自费费用，普通门诊产生的费用不予赔付。

接受治疗的医院是医保定点但不是公立医院，能报销吗？

责任一（医保内门诊+住院自付费用保障）的认可医院是中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部；

责任二（医保外住院自费费用保障）的认可医院是中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）及以上医院普通住院部。

责任三（特药费用保障）：国内特药保障认可的医院是中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构，药店；海外特药保障认可的医院是慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）、博鳌未来医院。

因此必须是医保定点医院，但不限制必须是公立医院，申请理赔时还需结合自身的医保身份、医疗费用类型以及提供相应的材料，保司会根据客户情况进行审核，最终以审核结论为准。

如何查询理赔进度？

参保人可以通过“北京普惠健康保”公众号线上查询，点击底部菜单栏【理赔专区】→【我要理赔】，选择理赔年度，输入手机号、验证码登录后，点击【理赔记录】就可以查询理赔进度啦。

特药费用报销需要提供哪些材料？

国内特药报销材料：

■保险金给付申请书

■客户身份基本信息补充单（只有当可赔付金额≥1万元时提供，只需填写被保人信息部分）

■保险金申请人、被保险人身份证明

■出院小结/门诊病历，化验单、影像检查报告等

■病理诊断报告；

■免疫组化/基因检测（视病种情况，并不是都需要）

■购药处方

■购药发票原件

■事后报销保险金代领取申请书

海外特药报销材料：

■服务知情授权书

■保险金申请书

■反洗钱的材料

■身份证，银行卡复印件

■出院小结/门诊病历，化验单、影像检查报告等

■病理诊断报告

■免疫组化/基因检测（视病种情况，并不是都需要）

■购药处方

■购药发票

来源：北京普惠健康保、医保北京

编辑：宋晓光

校对：苏常萍

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原标题：《药品增至108种！“北京普惠健康保”执行新版特药清单》

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