世界哮喘日｜如何规范治疗哮喘，远离“会呼吸的痛”

·哮喘好比一座巨大的“冰山”，哮喘症状只是露出海面的“冰山”一角，治疗哮喘不能只针对“冰山”一角，而要覆盖整座“冰山”，包括控制哮喘症状、改善肺功能、减轻呼吸道慢性炎症、降低气道高反应性及预防气道重塑，从而达到哮喘治疗的最终目标——既要达到当前控制，又要降低未来风险。

第25个世界哮喘日到了，今年的主题是“全面关爱每一位哮喘患者（Asthma Care for All）”，旨在促进所有国家制定和实施有效的哮喘管理计划。

众所周知，哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，常反复发作，严重危害人类健康。哮喘的这种慢性炎症持续存在于疾病的整个过程，因此需要长期的抗炎治疗，以预防哮喘急性发作。

今天就跟大家聊聊哮喘治疗的那些事儿。

哮喘的治疗药物有哪些？

治疗哮喘的药物主要分为三大类：

一是控制类药物，即需要每天使用并长时间维持应用的药物，就好比高血压患者每天要坚持服用降压药一样。这类药物主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，包括吸入性糖皮质激素（ICS，最有效安全的控制类药物）、ICS-长效β2受体激动剂（ICS-LABA）、全身性激素、白三烯调解剂（LTRA）、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。

二是缓解类药物，又称急救药物，急性发作时可按需使用，主要通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂（SABA）、ICS-福莫特罗、吸入型短效抗胆碱能药物（SAMA）、短效茶碱和全身激素等。

三是重度哮喘的附加治疗药物，主要为生物靶向药物，就像肿瘤患者使用的靶向药物一样，这类药物包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体单克隆抗体和抗IL-4受体单克隆抗体等。

哮喘治疗应遵循哪些原则？

哮喘治疗应遵循三大原则：

1、长期原则：作为一种长期慢性病，和高血压、糖尿病一样，哮喘需要长期坚持用药控制病情；

2、个体化原则：每位患者的自身状况不一，对同一种药的疗效可能也不同，应根据每位患者的具体情况选择合适的用药组合、剂量，并根据病情控制的不同阶段调整治疗方案；

3、规范化原则：进行规范化的治疗，提高患者依从性，使哮喘获得良好控制。

哮喘如何规范治疗？

哮喘的治疗分为：慢性持续期的维持治疗和急性发作期的临时治疗。慢性持续期治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。慢性期的治疗包括：

1、避免接触各种过敏原及发热人群，尽量减少外出，外出时戴口罩，保持社交距离、勤洗手、常通风，避免使用诱发哮喘发作的消毒剂。

2、规律使用抗炎解痉的控制药物。哮喘的炎症和我们通常说的细菌或病毒引起的感染性炎症不同，哮喘的炎症会长期存在，需要维持治疗。维持治疗药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）和长效支气管舒张剂，常用的ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松，常用的长效支气管舒张剂有福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗、噻托溴铵、格隆溴铵。维持治疗药物常常为两种药物成分的组合，通常是一种吸入性糖皮质激素加上一种或者两种长效支气管舒张剂。

3、对于部分过敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脱敏治疗，一般适用于过敏原明确且在严格的环境控制及维持治疗药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。

4、中医药治疗：祖国传统医学认为哮喘属于“哮病”“哮证”范畴，有很多经典中药或方剂可用于哮喘的控制，如小青龙制剂、寒喘祖帕颗粒、丹龙口服液等。

5、其他的非药物治疗：①鼓励患者戒烟及避免香烟暴露，进行规律的体育活动；②了解患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘；③慎用非甾体抗炎药（NSAIDs），哮喘患者服用时若哮喘症状加重需停用NSAIDs；④建议患者多吃水果、蔬菜。

重度哮喘有哪些治疗方法？

根据2022年全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma, GINA）指南，重度哮喘是指尽管使用了大剂量吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS-LABA）仍未得到控制的哮喘，或需要高剂量ICS-LABA才能防止其“失控”的哮喘。

通俗来讲，重度哮喘就是严重哮喘或难治性哮喘，是临床治疗的难点和痛点。对于这一顽疾，我们要做到以下几点：

1、加强教育与管理。依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素。吸入器对于哮喘患者好比战士手上的武器一样，只有熟练掌握使用技巧并坚持用药才能打败哮喘这一“顽敌”。患者及家人都要掌握正确的吸药技术，并坚持病情监测。

2、识别诱发因素并避免接触各种过敏原及触发因素，同时应积极治疗患者的合并疾病，如鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流等。

3、通常需要使用大剂量ICS，对于大剂量ICS联合其它控制药物仍未控制者，或反复急性发作的患者，建议加用口服激素作为维持用药。

单抗类药物在哮喘炎症通路中的作用靶点，图中Anti-TSLP：抗胸腺基质淋巴细胞生成素单抗隆抗体；Anti-IL-4Rα（dupilumab）：抗IL-4R单克隆抗体（度普利尤单抗）；Anti-IL-5Rα（benralizumab）：抗IL-5R单克隆抗体（贝那利单抗）；Anti-IL-5（mepolizumabandreslizumab）：IL-5单克隆抗体（美泊利单抗、瑞替珠单抗）。图片来源：Nat Rev Immunol杂志

4、生物靶向治疗。近年来，随着哮喘发病机制的深入研究，研发出一些作用于不同靶点的生物制剂，可用于重度哮喘的治疗。主要包括：

①抗IgE单克隆抗体：作用于哮喘患者外周血的游离型IgE，代表药物为奥马珠单抗，适用于经过吸入大剂量ICS，并联合LABA、LAMA等其他控制药物治疗后，症状仍未控制，且血清总IgE水平增高的重度过敏性哮喘。

②抗IL-5单克隆抗体：通过阻断IL-5的作用，抑制体内的嗜酸粒细胞增多，代表药物为美泊利单抗，适用于外周血嗜酸粒细胞≥300/μL的重度哮喘患者。

③抗IL-5R单克隆抗体：直接作用于嗜酸粒细胞表面的IL-5的α受体，通过抗体介导的细胞毒作用直接快速清除嗜酸粒细胞，代表药物为贝那利单抗，适用于外周血嗜酸粒细胞≥300/μL的重度哮喘患者；

④抗IL-4R单克隆抗体：作用于IL-4R，阻断其介导的下游信号转导、抑制气道炎症、减少嗜酸粒细胞，代表药物有度普利尤单抗，适用于外周血嗜酸粒细胞≥150/μL或呼出气一氧化氮（FeNO）>25 ppb的重度哮喘治疗。

⑤其他：还有作用于胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）的抗TSLP单克隆抗体等。

5、支气管热成形术：是一种支气管镜下的非药物性治疗手段，适用于经药物治疗效果不佳的重度哮喘或难治性哮喘；通过支气管镜在气道内部进行微热处理，打薄增生的平滑肌；平滑肌的减少有助于将气道收缩能力降至最低，从而有效控制难治性哮喘的发作，改善患者生活质量。

哮喘好比一座巨大的“冰山”，哮喘症状只是露出海面的“冰山”一角，治疗哮喘不能只针对“冰山”一角，而要覆盖整座“冰山”，包括控制哮喘症状、改善肺功能、减轻呼吸道慢性炎症、降低气道高反应性及预防气道重塑，从而达到哮喘治疗的最终目标——既要达到当前控制，又要降低未来风险。

哮喘不能“去根”，是不可治愈、伴随终生的慢性疾病，但绝大多数哮喘患者如果按照医生的指导，规范化合理治疗，进行监测随访，他们的病情都将得到良好控制、生活质量大大改善。

（作者程克斌、徐金富，系同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科主任医师）