阿尔茨海默病如何诊治？3个病例带你一文读懂

原创 医者仁心 医学界神经病学频道

*仅供医学专业人士阅读参考

华山医院专家深度分享，从病例引入，干货满满！

整理 | 医者仁心

在2023华山医院神经内科“神采飞扬”学术季，郁金泰教授分享了题为《阿尔茨海默病防诊治-从临床实战到临床指南》这一精彩报告，以病例为导向结合基础知识，就算是非神经科、非老年科医生也能读懂，让我们一起来看看！

先看3个病例简要信息

病例1-病史

1.男性，54岁，右利手，高中文化，隐匿起病，缓慢进展；

2.主诉：记忆力下降2年余。（患者2年前无明显诱因出现记忆力下降，表现为近事遗忘，丢三落四，说话找不到合适的词，理解力可，阅读、书写能力不受影响。伴有学习新事物的能力下降，注意力不集中，面对复杂或紧急的事情有困难，面对生疏和复杂事物容易出现疲乏、焦虑消极情绪，对一些事情缺乏兴趣。）二便好，睡眠差，伴有入睡困难。

3.既往史：既往体健；家族史：阴性。

4.查体：神清语利，对答切题，近事记忆力下降可疑？定向力、理解力可。其余神经查体阴性。

5.门诊查MMSE 26分，MoCA 24分，HAMA 6分，HAMD 2分。

病例2-病史

1.男，55岁，大学文化，干部，右利手，隐匿起病，缓慢进展。

2.主诉：记忆力下降1年半，加重3月。（患者2021年7月无明显诱因出现记忆下降近记忆为主，表现为说话重复，丢三落四，当时不影响日常生活，无明显情绪改变，无精神行为异常。3月前患者自觉症状明显加重，日常生活受影响，工作不能完成，不认识路，开车闯红灯，睡眠较多，无语言障碍、无书写困难，为进一步诊治收住入院。患病以来患者精神好，胃纳可，睡眠好，大小便正常。）

3.既往史及家族史：既往高血压3年，最高160/105mmHg，否认家族史。

4.神经系统查体：记忆、执行、语言、视空间下降，余未见阳性体征。

5.当地医院就诊，查MMSE 23，MoCA 18。外院腰穿脑脊液常规生化正常，AB蛋白正常，p-Tau和t-Tau增高。

病例3-病史

1. 男，66岁，大学文化，右利手，隐匿起病，缓慢进展。

2. 主诉：记忆力下降、性格改变8年。（2013年开始无明显诱因出现近事遗忘、丢三落四伴迷路，性格改变，症状时好时坏；2016年上述症状逐渐加重，并出现视幻觉，曾口服普拉克索、帕罗西汀等药物无明显改善；近1年出现行走不稳，向前倾斜，小碎步，伴肢体僵硬、活动减少，病程中存在睡眠呓语、大喊大叫、拳打脚踢，尿急、偶有尿失禁，大便干结。）

3. 既往体健，一表哥有类似症状，60余岁去世，死因不详。

4. 查体：认知功能明显减退，四肢肌力正常，肌张力略高，慌张步态。

5. 门诊查：MMSE 6分，MoCA 2分。

问：对于这样的患者，

下一步检查？诊断？治疗？

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首先，我们要了解什么是阿尔茨海默病。

什么是阿尔茨海默病？

图1 阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（简称AD）是一种隐匿起病的神经变性疾病，以逐渐恶化的认知功能障碍和人格精神异常为主要临床特征。由于其发病率及对社会的严重影响，逐渐为世人所知，但又是怎么被发现的呢？

阿尔茨海默病是如何被发现的？

郁金泰教授介绍，这是一个有点年代的故事，涉及2个重要的人，德国神经精神病专家/神经病理学家阿尔茨海默教授（1864-1915），在1901-1906年观察病人August D.夫人（51岁发病，5年内死亡，认知功能减退，后精神异常，后期大小便失禁，卧床不起，忘记了一切，尸检发现大脑萎缩、老年斑、神经元缺失），随后在1906年报道了一例老年痴呆症的病理学和临床表现。大家为了纪念阿尔茨海默病教授，将其名字作为疾病名称。

图2 名为阿尔茨海默病的医生和他看诊的August病人

阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型

图3 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型

痴呆可以分为两类——变性病痴呆和非变性病痴呆：

变性病痴呆：

阿尔茨海默病（AD）：50%-70%；

Lewy体痴呆（DLB）：5%-10%；

额颞叶痴呆（FTLD）：5%-10%；

帕金森痴呆（PDD）：3.6%。

非变性病痴呆：

血管性痴呆：15%-20%；

正常压力性脑积水；

其他继发疾病：感染、肿瘤、中毒和代谢性疾病等（如 HIV、梅毒、脑肿瘤、VitB12缺乏、甲状腺疾病）。

阿尔茨海默病的严峻现状

近年来研究报告显示，中国现有阿尔茨海默病患者约1507万，如果不加以改善，2050年将有2898万，且目前阿尔茨海默病已上升到中国第5位死因，也带来了沉重的经济负担，亟需临床医生重视，亟需社会各界持续关注与支持。

图4 阿尔茨海默病的严峻形势

其他

随后，郁金泰教授对阿尔茨海默病的其他信息进行了逐一讲解，包括阿尔茨海默病是连续的疾病谱，阿尔茨海默病的早期症状、危险因素、诊断标准（图5）、生物标志物、预防指南、药物治疗（表1，表2）、照料管理等，由于篇幅所限，不在此撰述，感兴趣的同道请登录“医学界医生站”APP学习完整课程。

图5 阿尔茨海默病的诊断标准

表1 改善症状治疗

表2 靶向调修治疗

回到最初的3个病例，

该如何检查？诊断？治疗？

根据病例1的病史，进行了神经心理检查（表3）：

表3 病例1患者的神经心理检查

从评分结果来看，认知功能未见异常，不合并焦虑抑郁等，可以认定为正常人或有轻度问题，可能为阿尔茨海默病的认知功能正常阶段/主观认知下降阶段，行头颅/海马MRI如下。

图6 病例1患者头颅/海马MRI

头颅/海马MRI示，双侧海马体积未见明显缩小，双侧颞角未见明显扩大。双侧海马未见明显异常信号。脑室系统轻度扩大，脑沟、裂增宽。中线结构无移位。

由于该患者诉求高，希望彻底明白自己是否罹患阿尔茨海默病，因此，进一步行PET/CT。

图7 病例1患者PET/CT结果

AV-45 PET：双侧额叶、顶叶、颞叶、后扣带回皮质淀粉样蛋白异常沉积。脑萎缩。

FDG-PET：双侧额顶颞叶及扣带回皮质FDG代谢不均匀减低。

总体来看：

①神经心理测验提示认知功能无明显受损；

②无症状型淀粉样变：Aβ异常沉积；

③无症状型神经退行性变：FDG代谢减低。

诊断

临床前阿尔茨海默病；A+（N）+T未知。（符合2011NIA-AA诊断标准及2018NIA-AA ATN生物学框架）

出院管理：

■ 1. 非药物管理：监控血压、血糖、血脂；适度运动，健走、慢跑、打太极拳、八段锦，每周坚持3次以上；“地中海饮食食谱”：食用大量蔬菜、水果、谷物、豆类及鱼类；多与家人沟通，积极参与社区活动，比如象棋、纸牌、剪纸、舞蹈、玩益智游戏等活动。

■ 2. 药物治疗：

表4 病例1患者药物治疗方案

■ 3. 随访：每6个月/1年门诊随访，不适来诊。

问：病例2和病例3

又该如何检查？诊断？治疗？

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最后，郁金泰教授向我们介绍了阿尔茨海默病的全程综合管理策略：

图8 阿尔茨海默病综合管理策略

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责任编辑丨陆离先生

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原标题：《阿尔茨海默病如何诊治？3个病例带你一文读懂》

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