中国肺炎链球菌结合疫苗仍未纳入国家免疫规划，这是为什么？

·目前，中国社会对肺炎链球菌的认识不足，关于PCV疫苗的研究数据仍然匮乏。

·“根据上海市的GDP，如果一针疫苗的价格低于200元，值得纳入免疫规划，如果一针疫苗的价格低于500元，上海市可以接受。但对于西部地区来说，又是另外一笔账。真实世界研究显示，上海的PCV13接种率约为50%，而西部地区的PCV接种率低于1%。”

“为什么希望扩大国家免疫规划？它的意义是，不管这个孩子在哪里，他/她都会被有效地保护。疫苗的推广不能等所有条件都准备好了才进行，而是要在条件还不具备或不成熟的时候就开始，这是一个漫长的过程，需要积累证据，和各方沟通。如果一直等，每年新生的1000万儿童就错过了。”

4月17日，比尔及梅琳达·盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation，以下简称“盖茨基金会”）第31期全球健康与发展媒体研讨班在上海举行，盖茨基金会北京代表处健康创新与合作部高级项目官杜珩在接受媒体采访时如是说。

本期媒体研讨班主要聚焦“肺炎链球菌结合疫苗（PCV疫苗）纳入中国国家免疫规划的潜在方案”。1978年，中国应世界卫生组织（WHO）的要求，开始实施国家免疫规划，目前已经覆盖了14种疫苗，可预防15种疾病。但在2007年后，超过15年没有新疫苗进入国家免疫规划。世界卫生组织推荐优先纳入免疫规划的10种疫苗中，中国还有4种尚未纳入，肺炎链球菌结合疫苗（PCV疫苗）就是其中之一。

肺炎链球菌结合疫苗是预防肺炎链球菌性疾病的重要手段，目前中国批准上市的主要有23价多糖疫苗（PPV23）和13价多糖结合疫苗（PCV13）两种。肺炎链球菌的致病性与其血清型有关，疫苗中的价次表明可以防范几种血清型。

肺炎链球菌是一种常见的细菌，是导致儿童菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的首位病原菌，也是引起儿童急性中耳炎、鼻窦炎及社区获得性肺炎的主要病原菌，5岁以下儿童为高危人群。

肺炎链球菌的疾病负担

由肺炎链球菌所致的感染性疾病主要分为侵袭性肺炎链球菌性疾病（invasive pneumococcal diseases，IPD）和非侵袭性肺炎链球菌性疾病两大类。其中IPD是指从正常情况下无菌的部位（如血液、脑脊液等）分离出肺炎链球菌而证实的感染，主要疾病形式有肺炎、菌血症、关节炎、脑膜炎和/或心内膜炎等。IPD是导致5岁以下儿童死亡、残疾的主要原因之一。

复旦大学附属儿科医院主任医师曾玫曾在新冠疫情前收过一个两岁多的病人，发烧半天，40摄氏度，虽然感染的肺炎链球菌对青霉素敏感，也及时接受了抗生素治疗，但还是出现了爆发性脓毒休克和脑膜炎，最后没有抢救成功。

据曾玫介绍，肺炎链球菌实际上很常见，其危害不容忽视。北京儿童医院的一项全国多中心研究显示，2012年-2017年，大型儿科医院的IPD病例数逐年增加。欧盟的一组数据显示，其肺炎链球菌疾病总体病死率为11%，一些具有慢性基础疾病的成年人，尤其是老年人，病死率甚至高于儿童。肺炎链球菌感染引发脑膜炎的比例为18.6%，菌血症比例为8.2%，菌血症肺炎比例为7.8%。

在中国，一项在兰州完成的研究显示，2004-2005年，在中国尚无PCV疫苗的时代，儿童肺炎链球菌引发肺炎的比例高达14%。曾玫认为，这一数字可能仍然适用于当前中国社会的状况，“因为很多三线、四线地区都没有覆盖PCV疫苗。”

曾玫团队也曾做过一项多中心研究。2016-2018年，肺炎链球菌在肺泡灌洗液中的检出率为29%，在血流感染（包括败血症和菌血症）中的检出率位居前四。在重症病例中，肺炎链球菌对青霉素的耐药性很高，达到17.6%，在脑脊液中检测出的耐药率是75.2%，这一比例在血流感染中为28.3%。此外，研究显示，肺炎链球菌感染有很大的后遗症风险，化脓性脑膜炎的并发症发生率高达41.9%，后遗症发生率达25%，“这对智力的影响非常大，患者的日常活动会受到很大限制。”曾玫说。

与较大的疾病危害相反的是，人们对于肺炎链球菌的认识不足。在接受媒体采访时，曾玫坦言，即便是医务人员，对PCV疫苗的态度也不一致。“专业的感染科医生认可PCV疫苗对疾病预防、公共卫生的价值，非专业的感染科医生对PCV疫苗的认知有限，他们没有亲历过肺炎链球菌病人的管理，体会不深。”曾玫表示，PCV疫苗的科普教育还有很长一段路要走。

目前不具备成本效益

复旦大学附属华山医院感染科主治医师艾静文回忆，她的孩子出生后，是在社区接种疫苗，社区把一堆一类、二类疫苗展示给她，她当时也不太清楚该怎么选，她的选择是把一类疫苗和二类疫苗都打了，但也有人会选择只打一类疫苗。“所以把关键的疫苗纳入一类规划很重要，对于老百姓来说，更容易接受。”艾静文说。

目前，PCV疫苗的安全性和有效性已经得到了国际的承认。据了解，截至2020年，全球194个WHO成员国（地区）中，已有153个成员国（地区）将PCV疫苗纳入本国免疫规划，但它尚未被中国纳入国家免疫规划。

复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任王伟炳教授介绍，目前全球的PCV疫苗主要有两种来源，一是完全由国家的经济承担，二是通过全球疫苗联盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunisation，GAVI）来购入，GAVI有一个价格谈判机制，能够保证以较低的价格来购入，GAVI所覆盖的大部分国家的PCV疫苗价格是3.3美元/剂次。

“从国际来看，将PCV疫苗纳入国家免疫规划的大多数国家都具有成本效益，但每个国家考量的标准不同，欧美国家的基础考量标准是每一年的生命损失所能使用的价格。”王伟炳说，目前将PCV疫苗纳入中国国家免疫规划不具有成本效益。

王伟炳算了一笔成本账。目前已纳入中国免疫规划的疫苗，每种的价格基本都在10元人民币以下，真正所需的投入在GDP中的占比很低，但预防了大量的疾病发病和死亡。国产PCV疫苗的价格约600元/剂次，进口的PCV疫苗价格为700元/剂次，中国目前的PCV疫苗接种程序为“3+1”，即3针基础疫苗加1针加强疫苗，完成全部接种程序分别需要2400元和2800元，这可能高于所有纳入免疫规划的疫苗价格之和。

最直接的解决办法就是降低价格。王伟炳说，根据上海市的GDP，如果一针疫苗的价格低于200元，值得纳入免疫规划，如果一针疫苗的价格低于500元，上海市可以接受。但对于西部地区来说，又是另外一笔账。而值得注意的是，真实世界研究显示，上海的PCV13接种率约为50%，而西部地区的PCV接种率低于1%。

如何降低PCV疫苗的价格又是一个难题。在媒体问答环节，杜珩介绍，GAVI促进PCV疫苗降价的路径分为两步，第一步是跟当时唯一的供应商——美国辉瑞公司进行大宗集采谈判，把几十个国家的需求结合在一起，形成“众筹和团购”的机制，将疫苗价格降至3.3美元/剂次，但这笔资金仍然占GAVI当时预算的一半。第二步是形成一种市场承诺机制，与盖茨基金会一起支持疫苗企业，研发成本更低的疫苗，这其中使用了新的技术，而不是使用便宜的人工材料。“第二步并不是简单的压价，而是完成了很多合作，而且不能等厂家主动降价，而要主动扩大免疫规划。”杜珩说。

王伟炳补充，目前中国PCV疫苗的利润非常高，因此企业主动降价不太现实。他认为可以从两个方面进行推动，一是在企业和政府之间形成一种机制，二是保证将来疫苗的供应量。

需要不同层面的努力

王伟炳团队曾在上海做过关于PCV13疫苗保护率的研究，发现这几年上海的PCV13疫苗接种率明显上升，在所有接种者中，半数完成了全程接种，且随着接种率的提高，肺炎的发病率明显下降，接种疫苗大约可降低82%的肺炎风险，每94人接种PCV13疫苗，可以减少1名肺炎病人。

然而，目前中国关于PCV疫苗的研究数据仍然匮乏。“中国的PCV疫苗未被纳入免疫规划，没有充足的、高质量的研究也是原因之一。”艾静文说。

2021年，艾静文、曾玫、王伟炳三人的团队启动了一项在海南的HAPEC研究，希望明确肺炎链球菌的疾病负担，促进PCV疫苗的可及性，提供高质量的证据，并希望为国家的免疫规划提供策略，也希望吸引更多的研发企业，降低PCV疫苗的成本。

据介绍，该研究分为两个阶段。第一阶段计划明确海南省肺炎链球菌感染的疾病负担，对海南省健康儿童和患病儿童的肺炎链球菌携带率、海南省肺炎链球菌的流行病学进行调研；第二阶段计划做PCV疫苗的真实世界研究，将在海口、万宁、白沙三个城市进行PCV疫苗的随机实施实验。

艾静文在介绍PCV13疫苗接种在儿童中的保护效果研究。澎湃新闻记者 曹年润 拍摄

和PCV疫苗相同，近年来备受关注的人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）也被WHO推荐为优先纳入国家免疫规划的疫苗，同样尚未被中国纳入国家免疫规划，但多地已将HPV疫苗的接种作为一种惠民政策来推行。“我们在接种HPV疫苗的时候，就已经对它十分了解了，但目前公众对PCV疫苗的认知还远远不足，所以我们需要积累更多数据。”艾静文说。

杜珩认为，HPV的推行模式十分值得借鉴。“有条件的地方先行试点，在这个过程中，企业可以看到市场的潜能，加入研发，而且积累了数据，不仅是有效性或安全性的数据，还有在实施过程中的经验，比如如何打针，如何通知到接种者。这可以给国家纳入免疫规划提供很多依据，同时地方政府之间也有相互的参考和激励。”