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指南共识-最新中国血脂管理指南的要点、亮点与观点

2023-04-10 15:13

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

以下文章来源于脂在线，作者脂在线

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最新中国血脂管理指南的要点、亮点与观点

—联合降脂全维度展开，多靶点治疗成为趋势

《中国血脂管理指南2023》发布一周时间内，引起学界的广泛关注与讨论，在既往2016版推出基于中国人群流行病学数据的危险分层的成果基础上，新指南又带来哪些新的指导意见呢？

要点：广泛、明确、分层管理

此次血脂管理指南新增青少年、老年人、妊娠期女性等特殊人群血脂异常管理内容，不再局限于成年人群，因此不再沿用以往的《成人血脂防治指南》而更名为《中国血脂管理指南（2023年）》。

新版指南对风险评估流程进行了更新（见下图），按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况，在二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层，在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。这一更新进一步明确ASCVD二级预防中血脂严格管控的重要性，也拓宽了一级预防的干预人群。

图1.2023年中国血脂管理指南就危险评估流程前后对比

亮点：强化、联合、多靶点

虽然他汀是降低LDL-C的基础用药，但是考虑到其6%的降脂瓶颈与中国人群对于大剂量他汀耐受性较差，肝病发生率高的问题，本次指南在用药指导中特别提出，以中等强度他汀为首选策略，联合应用其他降脂药是基本趋势。

胆固醇平衡代谢是一个复杂的过程，涉及肝脏合成、肠道吸收、胆固醇逆转运、肝细胞LDL受体或清道夫受体捕获等多个环节。这些环节之间并不孤立存在，而是互相依赖，互相补偿，因此任何一种作用机制的药物单药治疗的作用都有一定的局限性，联合降脂就是从多个途径，多个靶点干预LDL-C，以更小的不良反应代价获取更大的控制效果。

表1.指南推荐的不同机制降脂药物

类别

药物

临床应用

他汀类

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀

√显著降低血清TC、LDL-C和ApoB，轻度降低TG，升高HDL-C

√显著降低ASCVD患者心血管事件

√用于高脂血症和ASCVD的防治

血脂康

√ 降脂机制类似他汀

胆固醇吸收抑制剂

依折麦布

海博麦布

√ 与他汀联合时，LDL-C水平进一步降低18-20%，心血管事件进一步降低

PCSK9抑制剂

依洛尤单抗

阿利西尤单抗

Inclisiran

√ 显著降低LDL-C水平达50-70%

√ 在他汀基础上进一步降低心血管事件

√ 对绝大多数HeFH和残留LDLR功能的HoFH患者有效

√ Inclisiran属长效PCSK9抑制剂

抗氧化剂

普罗布考

√ 掺入LDL颗粒核心，使LDL通过非受体途径被清除，加速胆固醇逆转运。

√ 适用于FH患者，尤其是HoFH及黄色瘤，有减轻皮肤黄色瘤的作用。

胆酸螯合剂

考来烯胺、考来替泊

√ 与他汀联用可明显提高降脂疗效

√ 绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG＞4.5mmol/L

贝特类

非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐

√ 降低血清TG水平

√ 升高HDL-C水平

高纯度ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸羧酸制剂

ω-3脂肪酸乙酯化制剂

√ 用于治疗高TG血症

观点：LDL-C固然重要，oxLDL不容忽略

LDL-C作为动脉粥样硬化的重要病因，扮演了斑块形成原料提供者的角色，但是从胆固醇到斑块形成，低密度脂蛋白胆固醇的氧化修饰（oxLDL-C）作为中间环节，其破坏作用不容小觑，oxLDL-C是引发动脉粥样硬化起始和进展，并影响斑块性质的关键因素。普罗布考是具有很强抗氧化应激效应的降脂药，从它的基础研究到MVP研究、PICASSO研究，都可以看出无论是在心血管还是脑血管，单独应用普罗布考或者普罗布考联合他汀，都会明显降低脂质水平，带来显著临床获益，对于降低PCI术后再狭窄和减少复合终点事件都达到了统计学差异。