肺炎无规律发热，抗炎治疗久治不愈，原因居然是……

原创 东方医院呼吸团队 医学界呼吸频道

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《东方呼吸联盟》，带您共探精彩病例！

让我们跟随同济大学附属东方医院呼吸科专家团队进入今天的病例时间吧~

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病史简介

患者，女性，68岁，务农

主诉：咳嗽咳痰伴气促1月余伴发热1周

▌ 现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰不多，痰呈黄色，伴有活动后气促明显，有胸闷，右侧为主，自诉当时有发热，体温在37.5-38℃，体温无规律，无恶心呕吐，无胸痛等不适。遂立即前往奉城医院就诊，查血提示副流感病毒（+），胸部CT示两肺多发感染，右侧胸腔积液，予头孢唑肟钠2.0bid+环丙沙星0.4g qd治疗数天，因胸闷症状不能缓解，后改为美罗培南1.0q12h静滴*14天，体温有所下降，但胸闷不能缓解，因效果不理想，自己前往仁济医院就诊，在急诊抗炎1周（具体用药不详），胸闷，咳嗽症状仍无法缓解，为进一步诊疗，前往我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收入院。

既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等其它慢性疾病史。既往否认手术史、输血史。否认食物、药物过敏史。否认吸烟史 。否认肿瘤家族病史。

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入院检查

▌体格检查

体温：37.2℃，心率：90次/分，呼吸频率：18次/分，血压：115/79mmHg

神清, 气尚平，口唇无紫绀，无贫血貌，颈软, 全身无明显皮疹, 全身浅表淋巴结无肿大，两肺语颤对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，无明显杂音，腹部软，无压痛反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，双下肢无浮肿。

▌辅助检查

血常规: 白细胞计数：10.6*109/L ↑；中性粒细胞比例：71.8%， 淋巴细胞计数 1.92*109/L，血红蛋白 115g/L，血小板计数 366*109/L ↑ ，快速C反应蛋白：127.46mg/L↑，血清淀粉样蛋白 >288.00mg/L↑ ，血细胞沉降率：97mm/h ↑ ，PCT：0.01ng/ml, 白介素-6：102.900pg/ml ↑

肝肾功能电解质，心肌酶，甲状腺功能（-），DIC：D-二聚体：0.915mg/l↑

血气：PH：7.364, PO2：55.21mmhg↓， PCO2：52.89mmhg ↑, SPO2：82.9% ↓

肿瘤指标：角蛋白19片段：3.9ng/mL ↑，Ca-125 46.3U/ml↑，CEA, CA199，CA242，CA125，CA50，SCC，AFP，胃泌素释放肽前体，NSE (-)

GM试验，真菌D葡聚糖：阴性；EB病毒, 柯萨奇病毒IgM：阴性

痰涂片（合格痰）：正常菌群生长

T-spot，内毒素：（-）

自身免疫性肌炎抗体谱，ENA15项, ANCA3项, 抗中性粒细胞胞浆抗体测定, 抗心磷脂抗体(-)

图1 胸部CT提示：两肺广泛炎症，请复查。右侧少量胸腔积液

图2 支气管镜检查

支气管镜下：右中叶，右下叶内外后前基底段：管腔通畅，黏膜充血，未见新生物阻塞管腔，于中叶处进行灌洗送常规，涂片，肺泡灌洗液（BALF）基因测序（NGS）。

肺泡灌洗液（BALF）结果：

1. BALF常规：1.支气管肺泡灌洗液常规:有核细胞计数 164*106/L ，细胞分类（巨噬） 45% ,细胞分类（纤毛柱状上皮） 1+ ↑ ,细胞分类（淋巴） 20%，细胞分类（中性） 30%，细胞分类（嗜酸） 5%

2. BALF NGS结果：肺炎链球菌序列数4200，相对丰度87.19%

3.“肺支气管刷检”细胞涂片：见支气管纤毛柱状上皮细胞、组织细胞及炎细胞，未见明确恶性肿瘤细胞。

图3 PET/CT检查

2022.06.07. 正电子发射计算机断层显像（PET/CT）（图3）：

1、两肺多发实变影FDG代谢异常增高，右肺为主，考虑感染性病变可能性大。SUVmax：15.7

2、甲状腺右叶结节FDG代谢增高，建议B超进一步检查；右侧锁骨区淋巴结炎性增生可能。

3、右侧胸膜增厚；右侧胸腔少量积液；纵隔及两肺门淋巴结炎性增生；纵膈右移；返流性食管炎；主动脉及冠脉钙化。

肺穿刺病理提示：

机化性肺炎

图4 肺穿刺(活检与细胞) （右肺穿刺活检）

3

诊断及治疗

最终诊断：

1.社区获得性肺炎 CURB-65评分1分 （肺炎链球菌感染）

2.肺炎旁胸腔积液

3.继发性机化性肺炎

治疗过程：

图5 治疗过程

图6 患者入院、出院前、出院后CT对比

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Q&A

01

隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎（SOP）主要鉴别点

表1 COP、SOP临床特点、影像学、治疗及预后的比较

表2 两组患者的临床症状表现

表3 两组患者的CT检查结果

SOP比较COP更易出现发热及胸腔积液[1]。

02

机化性肺炎的影像学特点是如何？

图7 机化性肺炎的影像学特点

03

机化性肺炎的病理学表现如何？

图8 机化性肺炎的病理学表现

HE染色可见大量成纤维细胞填充肺泡[2]。

04

PET/CT对机化性肺炎的诊断价值是什么？

表4

机化性肺炎患者PET-CT SUV值比对照组有升高，统计学有差异。

图9 机化性肺炎患者的CD45+淋巴细胞和CD8 T淋巴细胞的表达

机化性肺炎患者PET/CT的SUV值与CD45+淋巴细胞和CD8 T淋巴细胞的表达有明显正相关性[3]。

05

机化性肺炎的治疗方案如何？

1.皮质激素是治疗的主要措施

用法主要有两种情况

1）起始低剂量，疗程短

起始剂量：强的松0.75mg/kg/d×4周，0.5mg/kg/d×6周，20mg/kg/d×6周，5mg/kg/d×6周。

2）起始高剂量，长疗程[3]

表5

2. 轻症患者选择大环内酯类药物的治疗

06

机化性肺炎复发的常见因素有哪些？

表6

BALF中中性粒细胞比例增多，是复发的因素之一

图10

肺组织活检提示纤维蛋白沉积，是复发的主要因素之一[5]。

专家简介

郭忠良 主治医师

主任医师 教授 博士生导师 博士后合作导师

同济大学附属东方医院南院呼吸科主任，肿瘤医学部副主任

上海市医学会呼吸分会呼吸基层联盟副主席

上海医师协会临床合理用药专委会委员&抗肿瘤药物学组副组长

上海市中西医结合学会呼吸专委会委员

上海市中西医结合协会养生学专委会委员

浦东新区医学会内科及呼吸内科专委会副主任委员

CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员

中国医药教育协会慢阻肺康复专委会常委

中国整形美容协会干细胞研究与应用分会理事

亚太医学生物免疫学会学术委员会常务委员

亚太医学生物免疫学会基础免疫学分会常务委员

专家简介

徐圣葆 主任医师

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心主任医师 同济大学医学院讲师

中国临床肿瘤学会（CSCO)会员

上海市女医师协会肺癌专业委员会委员

临床专长：

肺部肿瘤的早期诊断，肺癌的规范化综合治疗

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘诊断和规范化治疗。

支气管镜常规操作和镜下治疗

专家简介

朱冬伊 主治医师

毕业于上海市交通大学医学院，上海市同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科 主治医师，同济大学讲师，博士在读，从事呼吸科专业临床工作10余。以第一作者或通讯作者发作SCI 10篇，参与2项国自然课题研究。

临床专长：

肺部感染疾病的诊治

肺部肿瘤的个体化治疗

专家简介

芮庄华 主治医师

上海市东方医院南院呼吸内科主治医师

临床专长：

肺癌规范化治疗，

慢性气道疾病（哮喘、慢阻肺）的治疗

呼吸衰竭，肺部感染，熟练掌握支气管镜的常规操作

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参考文献：

[1]林远生,邱玉芳,袁小亮. 隐源性机化性肺炎及继发性机化性肺炎的临床特征及影像特点分析[J]. 赣南医学院学报,2019,39(11):1156-1159. DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2019.11.019.

[2] Kligerman SJ, Franks TJ, Galvin JR. From the radiologic pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia. Radiographics. 2013 Nov-Dec;33(7):1951-75

[3] Tateishi U, Hasegawa T, Seki K, Terauchi T, Moriyama N, Arai Y. Disease activity and 18F-FDG uptake in organising pneumonia: semi-quantitative evaluation using computed tomography and positron emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Aug;33(8):906-12.

[4] Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med. 2004 Dec;25(4):727-38, vi-vii. doi: 10.1016/j.ccm.2004.06.003. PMID: 15564018; PMCID: PMC7119066.

[5] Onishi Y, Kawamura T, Nakahara Y, Kagami R, Sasaki S, Takahashi S, Kominami R, Hirano K, Hiraoka R, Hirata N. Factors associated with the relapse of cryptogenic and secondary organizing pneumonia. Respir Investig. 2017 Jan;55(1):10-15.

责任编辑：砍树

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原标题：《肺炎无规律发热，抗炎治疗久治不愈，原因居然是……》

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