谁催生了药神？高药价背后的体制逻辑和破题对策

每部电影都需要一个大团圆结局，近来的《我不是药神》自然也不免俗。当故事最后，瑞士格列宁终于进入了《医保药品目录》时，相信很多观众会和程勇一样，认为在国家医疗保障基金的支持下，白血病人“吃药贵”的问题会得到妥善解决。可在现实情况下，结果很可能截然相反。

2017年，新版《医保药品目录》正式颁布，除了电影中“格列宁”的原型格列卫外，包括力比泰、易瑞沙、赫赛汀、复泰奥等重疾高价药也被列入。伴随着这些药物进入医保，其价格也出现了30%到60%的下滑。似乎大大缓解了患者的医疗压力。

然而，现实却不尽如人意。即使出现大幅度下滑，这些重疾高价药对于广大普通患者仍然偏贵。以易瑞沙为例，2016年底，阿斯利康将其降价55%，但仍然是2358元/10片的高价。而印度生产的仿制药易瑞沙价格为750元/30片，折合下来是25元/片，原研药价格的十分之一，且药效基本一致。

和印度格列宁一样，销售印度易瑞沙同样属于违法行为，因此，虽然患者更愿意购买印度易瑞沙服用，但大多数患者仍只能通过医生购买英国易瑞沙，而依旧过高的价格，使得患者依然会望而却步。

医生偏好高价药背后的体制逻辑

很多人对“药价过高”的观感，直接来自于医生。由于本身具备信息不对称的优势，不少医生故意推销高价药，赚取高额回扣，也因此激发了很多“医患矛盾”。但事实上，医生卖高价药，更多时候是因其地位弱势而不得已为之。而这和中国现有医疗体制的僵化密不可分。

1.垄断市场，公立医院愿意采购高价药

首先是药价采购。中商产业研究院整理的《2016年公立医院与零售药店药品销售规模及渠道分析》提到，由于掌握了超过70%的销售渠道，公立医院更愿意通过垄断采购高价药，来获取销售收益。即使在政策调控下，高价药采购一般不足两成，但其销量却占八成以上，毛利润率极高。在这种情况下，政府的调控趋于边缘化，收效甚微。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，“过去二十年的公立医院用药数据清晰显示，每一次政府用行政命令试图降低药价后，公立医院都会在一季度左右迅速调整用药结构，剔除降价药，加入高价药。这也早就成为医院的‘潜规则’。”

2.医生弱势，绩效重压下的被动销售

公立医院一家独大的另一种后果就是医生的弱势地位。在中国，由于体制原因，医院的市场准入门槛较高，医生高度依附于公立医院存在，很难像西方国家的医生一样，可以选择加入私有医院，也可以选择自主创业。

如图一所示，虽然在数量上，截至2015年底，民营医院数量为14518个，占比53%，已超过公立医院的13069个，但在就诊人数来看，公立医院就诊人数超27亿人次，远远高于民营医院的3 .7亿人次，差距非常明显，说明中国医生资源在长期仍将大量依附于公立医院存在。

而在公立医院管理模式下，绩效考核医生的个人收入是和其业务收入（或科室收入）挂钩的，这本身就会鼓励医生过度医疗或提供高价药；而在兑现高价药利润的要求下，医生既不能选择跳槽，又无法反对管理层的指标要求，在选择极其有限的情况下，只能被动售卖高价药。

举个例子，假设综合医院A今年的经费预算为1个亿，院长根据每个科室的业务收入来进行预算编制，比如妇科的费用分配为200万，医生的个人收入会根据科室收入超过200万的部分予以绩效激励，亏损部分由医生承担。若当年因特殊原因，妇科病发病率下降，医生为了实现业务收入，就不得不给来治疗的妇科病人多开高价药，以弥补自身损失。久而久之，由于过于弱势，医生无法专注于提升自身技艺，反而逐渐成为了逐利者。这样的运营模式是十分危险的，但在中国现有公立医疗体系中，却并不罕见。

3.一家独大，源于医疗体系的多重管控

公立医院的问题，实质上是医疗体制问题的缩影。中国现有医疗体制一直以“低效、粗放”著称，究其原因，并不仅是一些学者认为的“公立医院一家独大”造成的，更深层次的原因在于公立医院至今也没有能够实现“管办分开、政事分开”。

目前，中国公立医院的治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式。且管办部门极多。根据美国科学院院士、哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦调查显示，至少有七个以上的部门直接参与到了公立医院的管理中，由于采用条块型而非协作型管办模式，部分部门推行的政策甚至是互相矛盾的。这就导致医院在各种部门协调中疲于奔波，无法做到精细化管理。

大量的行政沟通工作，严重阻碍了医院管理层研讨制定精细化管理方案，而激励机制的缺乏，也使得管理层缺乏完成精细化管理的动力，即使已经有相应的精细化管理方案，也不愿意去执行，即使执行了，也只是表面功夫。

JCI评估标准在中国的水土不服，就是一个典型的例子。所谓JCI认证，即美国医疗机构评审联合委员会国际部（The Joint Commission International）推行的认证体系，目的为协助“世界各国最优秀的医院融入国际质量评审和保险系统而设计的认证体系”。其要求，医院坚持“一切以患者为中心，强调患者安全和质量持续改进”的思路，并搭建有健全的风控体系和质量评估标准。

比如，JCI认为，医院对患者的评估是连续的，是可及的。从挂号登记，到分诊台，到诊室，到住院，到手术，到再次评估，到出院，均需要有标准化的流程和标准化的内容。据北大肿瘤医院新里程国际治疗中心副院长王爱亮透露，为达到这一标准，其医院共制定了包括98项护理诊断及相应的护理措施，13个环节、17项评估工具，54张表单的护理评估体系，才达到了JCI精细化管理标准，可见科学管理的难度之大。

最近，JCI在中国医院掀起了一阵申报的狂潮，相当多数量的医院开始花费大量费用进行精细化方案的设计，以获得JCI认证。但医院申报的目的，不在于真正改变自身业务流程，而更多看准了JCI的金字招牌。不少花费大量费用制定精细化方案的医院，在获得认证后，并未真正执行方案。原上海市第一妇婴保健院院长段涛也承认，在业内，这样的情况并不少见：“国内不少医院做成了两张皮，很多的表面文章，很多的paper work，说一套做一套，JCI评审结束了，拿好证书就又回到原来的样子。”

方向性错误削弱医保控费能力

药价高的问题，绝不只源于医疗体系，医保体系同样起到了至关重要的作用。在错误的方向指引和单一的支付形式下，医保控费效果欠佳，不仅无法起到直接抑制药价的作用，也无法倒逼医疗体系改革。

1.单维度的医保体系：低水平、广覆盖

目前，中国的医疗保障体系整体构架为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，以及新型农村合作医疗制度，它们构成了医疗保障制度的基础部分，为受众提供基本的医疗保险。同时，针对更高医疗服务需求者，可通过各种形式的补充医疗保险来满足。 

其中，基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则。而“广覆盖”决定了其保障只能是“低水平”的。由于过去群众生活水平普遍较低，医保体系基本等同于基本医疗保险，这就意味着医保体系的整体指导原则，同样是“广覆盖、低水平”的。

但这一原则在当前的医疗环境中，并不完全适用。随着经济高速发展，人民日益增长的对美好生活的需求，需要有更为灵活、全面的医保体系。更多的补充医疗保险和商业医疗保险，应该成为医保体系的重要支撑。但“广覆盖、低水平”的原则，却极大阻碍了这些补充医疗保险的参与，所谓多维参与的医保体系，实质上仍是单维度的。

2.医保控费能力薄弱，无法直接抑制药价

如本文开头所言，高价药进入《医保药品目录》，并不代表药价就能完全抑制下来。事实上，进入《医保药品目录》后的高价药，更像是获得了国家给予的“金字招牌”。由于医疗体系的问题，名义上的药价下跌红利，经过流通、招标到最后的售卖等多个流程，层层抬高费用，早已被消磨殆尽，并不能为普通患者所享受。

更为严重的后果是，当过多的药物进入《医保药品目录》，将对国家的财政造成极大挑战。目前，新版《医保药品目录》准予支付费用的西药品种分别为1133个，民族药品种47个，中成药品种927个，合计共2107个；对比之下，2017年世界卫生组织的推荐药物清单为433个，差距明显，这对国家财政和医疗保障基金造成极大压力。

而这种医保压力，最终会以医保控费的形式由国家传导至医院，医院传导至医生，而医生借助信息不对称的优势，又重新传导给患者。层层传递，环环相扣，患者最终依然无法享受到医保红利。

3.博弈能力低下，医保无法有效倒逼医疗改革

实质上，医保和医疗两大体系间本身就存在着利益冲突。医保机构作为医疗费用的实际支付者，本应全面参与到与医疗机构的价格研判中，站在自身的角度，防止医疗机构的漫天要价。比如美国的药价谈判，就是PBM（药品福利管理）、HMO（健康维护组织）、GPO（药品集中采购组织）及其他医保组织联合FDA与药企、与医院开展谈判，多方博弈，才实现了药价的相对稳定。

但在中国，从定价开始，医保对医疗的制约力度就大打折扣。由于现有医保部门基本不参与议价，或参与议价时更多作为“价格接受者”出现，其根本无法对医疗体系产生掣肘；而真正具备议价能力的医保组织未加入谈判，则极大削弱了医保体系的谈判能力。

而医保对医疗制约力度的缺乏，不只体现在谈判议价方面。由于医疗体系将医保控费的压力成本转移到弱势的医生身上，医保控费压力直接传导给医生。医生只能采取种种措施将风险转嫁患者。比如，对“分病种付费”的规则，对于以第一诊断付费的“单病种付费”规则，医生可以不理会其他诊断的疾病、让患者分次住院、甚至将其他诊断当成第一诊断再次住院。而更有甚者，为逃避医保控费，拒绝接收医保病人，更多接收自费看病的患者。这些行为违背了医院治疗的本质。

总的来看，中国医疗保障体系“低水平、全覆盖”的发展方向已严重滞后，无法适应医疗环境的现状，且多维度的医疗保障体系架构并不健全，不仅直接削弱了医保控费能力，甚至因过度兜底，导致部分地区医疗保障基金突破预算警戒线，可能会引发深层次的社会问题。

“三医联动”将成医改必由之路

“药价高”问题的背后，是多方博弈的后果，是系统性的问题。通过“药企—医保—医院—医生—患者”这一传导机制，使得药价高的损失最终仍由患者所承担。也正因此，解决的关键，不在于单一政策的推出，而是更应强化政策的互动性、互补性，以真正意义上打破这一传导机制。而通过“医疗、医药、医保“的”三医联动“，也因此成为打破医改困局的必由之路。

实现“三医联动”的关键，在于厘清责任，统筹管理。只有制定部门权责高度统一，才能为政策的推行奠定组织基础。

国家医保局的建立，正是这一思路的体现。今年年初，根据国务院机构改革方案，正式组建国家医疗保障局。据方案显示，其主要职能便在于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，更好保障病有所医。”但是，国家医保局是否能真正承担“三医联动”改革的重担，打破现有医改困局？我们只能拭目以待。

[本文作者是多伦多大学东亚系研究助理，健康政策和产业研究小组“春风Health”（微信公众号：CFhealth2018）成员。本文观点仅代表作者个人意见,不代表所供职机构的任何观点。]