德国社会长期护理保险制度的运行理念及对中国的启示

对需要长期照护的人群来说，德国的社会长期护理保险制度可以通过全社会的互助共济减轻个人和家庭的负担。图为当地时间2013年12月5日，德国波茨坦，一名老年患者在家中接受私人医疗护理。东方IC 资料图

1974年，德国老年人照护基金会发布的一个关于长期护理保险制度的报告引起了人们对老年人长期护理需求的关注，但是直到1994年《长期护理法案》（Pflege-Versicherungsgesetz）才得以出台，确立了一个全民覆盖的、不经家计调查的、由雇员和雇主共同缴费的长期护理保险制度，于1995年1月1日起实施。

此时德国的福利制度改革已经从福利扩张时期走向福利紧缩和转型时期：总理科尔（Helmut Kohl，1930—2017）主张全面回归社会市场经济的理念，减少国家对经济生活的干预，更加强调家庭和市场在福利提供方面的角色，并在社会政策领域的改革中引入了“市场”和“竞争”等自由主义元素。

那么，究竟是何种原因使得长期护理保险制度在德国福利国家的紧缩时期得以确立呢？其建制逻辑和运行理念对我国的长期护理保险制度的发展又有何启示？这正是本文尝试回答的问题。

一、德国长期护理保险的建制逻辑

（一）建制的直接原因：长期护理风险从家庭向社会溢出

长期护理（long term care）或者称之为长期照护，是指一个人由于生理和心理疾病或者残疾，至少需要六个月以上固定的、频繁的或者是长期的照护，以帮助其完成“日常活动”（activities of daily life, ADL）和“日常的工具性活动”（instrumental activities of daily life，IADL）。

长期护理需求具有长期性和持久性的特征，这意味着家庭既要有照护服务的供给能力，也要有相应的支付能力。作为典型的“保守主义/组合主义式”的福利国家，德国传统上将长期护理认定为是一项家庭风险，应该由家庭中的女性成员来提供照护服务，社会政策具有明显的“辅助性”特征，只有当家庭无力为其成员提供服务和保障时，国家才会进行干预。

从1962年开始，德国法律规定的对长期护理的支持可以分为两个层次：第一个层次是对较为严重的疾病，通过法定医疗保险来提供医疗服务，但是不提供日常照护型的监护；第二个层次将长期护理服务纳入社会救助体系，资金来源于州政府的财政税收，主要为无力承担照护费用的老年人提供基于家计调查的津贴，非营利的慈善机构提供服务并享有服务提供的优先权——只有当慈善组织无法提供服务时，市级政府才能够自己开办服务组织或者购买营利组织的服务。

此时，对长期护理政策的支持更偏向于自由主义的福利体制的特征：以资产调查式的社会救助为主导，制度给付是基于需求的选择性给付而非具有普遍性，不需社会救助的人则更多地依赖于家庭和市场，社会政策仅仅扮演了一个托底的功能。

但是随着人口老龄化程度的日益加深以及女性就业率的提高，加之持续降低的生育率，长期护理的需求不断增加，而由女性提供护理服务的基础却不断受到侵蚀。在这种情形下，传统上被认定为家庭责任的长期照护责任不断向社会救助制度溢出，长期护理需求与制度供给逐渐失衡。

一方面，德国是欧洲老龄化程度最高的国家，20世纪60年代，德国65岁以上老年人口比例为11.6%，1990年已经增长到14.9%，而照护风险随着年龄的增加而提高：75~85岁之间老年人中产生照护需求的比例为14.1%，85岁到90岁之间为39.7%，90岁以上则高达66.1%。另一方面，由于女性的劳动力市场参与率不断提高，依靠家庭中的女性成员来提供照护服务的能力不断被削弱，一旦家庭无力提供服务和支持，老人便只能选择入住护理机构，而护理机构的费用一般都高于个人养老金，越来越多的老年人不得不接受家计调查放弃自己的财产以申请社会救助。从1963年到1994年，有资格领取照护津贴的人从16500增加到563452人次，占社会救助总人数的43.1%，总支出占社会救助总支出的比例达35.6%，长期护理费用的支出已经成为社会救助制度的不可承受之重。

面对老年人日益增加的长期护理需求，现有的制度体系难以为继，在这种情形下，经过近二十年的讨论和协商，最终的长期护理保险法案于1994年先后通过联邦议院和联邦参议院的审议，以法律的形式实现了制度的强制性变迁。与欧洲其他国家相比，德国家庭文化色彩比较浓厚，长期以来长期护理也被视为家庭的责任。随着人口老龄化程度的不断加深和女性就业率的提高，长期护理需求不断从家庭向社会流动并推动社会救助中长期护理费用的不断上涨，社会救助制度日益偏离其原有目标，但是老年人的生存权依然没有得到有效的保障，这是推动德国为长期护理建制的直接原因。（尽管理论上德国也存在由于长期护理造成的“社会性住院”的情况，但是由于疾病基金会是将“疾病”和“监护型的照护”分开来看待的，仅仅提供对疾病的治疗，加之难以找到有效的数据以证明长期护理对医保基金的侵蚀，因此本文对此并未涉及。——作者注）

（二）建制的根本原因：德国的社会国原则和强大的国家主义传统

以社会保险的形式推出长期护理保障制度，一方面体现了长期护理风险的特殊性：长期护理尽管可以作为一种可保风险，但是其与医疗保险相比，风险的不确定性更高，保费难以精确地计算。另一方面体现了德国福利制度的“路径依赖”：由于德国各政党联合执政，任何一方行使否决权都会使得立法草案最终难以获得通过，加之社会保险制度在长期的实践中已经被证明为切实有效，因此各方都倾向于采用比较保守的社会保险方案。

从德国社会保障的发展历史来看，德国长期护理保险制度的出台体现了深蕴在德国文化传统和历史脉络中的“社会国”（Sozialstaat）原则与国家主义传统的融合。社会国原则起源于19世纪早期不同行会组织中风险共同承担的思想，强调不同阶层之间的社会团结；强大的国家主义传统则要求超然而理性的国家能够运用其合法性权威来维护人民共同的福祉。

长期护理最初进入人们的视野是出于人们对需要长期护理的老年人的命运的共同关切，体现了深厚的社会团结的思想传统。在地方政府无力承担长期护理的财务负担的时候，新制度的出台将照顾失能和半失能人群的长期护理责任上移到了联邦政府，意味着地方政府在福利国家领域的撤退和联邦政府责任的加强，体现出非常强烈的国家主义色彩：当家庭无力提供服务，州政府的社会政策又难以维系的时候，联邦政府就自然地承担起用新制度来代替旧制度的责任，通过社会各界讨论和争辩，最终通过立法方式实现制度“自上而下”的强制性变迁和长期护理保险制度在各联邦州的迅速展开。

因此，深厚的社会团结的思想使得人们对需要长期护理的老年人的命运有休戚与共的共同关切，而强大的国家主义传统则使得国家在社会和人民的需要的时候，毫不犹豫地承担起照顾人民的责任，这也是即使是在福利国家的紧缩时期，长期护理保险制度仍然能够通过立法的深层次原因。

二、社会长期护理保险制度的运行理念

德国的长期护理保险体系共有三个部分组成。一是社会长期护理保险制度（social long term care insurance，SLTCI），2017年覆盖了86.7%的人群。二是私人长期护理保险制度（private long term care insurance，PLTCI），2017年覆盖了11.3%的人群。社会长期护理保险制度和私人长期护理保险制度均是在1994年长期护理保险立法时就已经确立。三是补充护理保险制度，建立于2013年，大约有2%~3%的人群参加了补充长期护理保险制度。由于社会长期护理保险制度的覆盖人群最广，是德国长期护理保险的主体制度，因此本文的研究以德国社会长期护理保险制度为主。

从建立之初起，德国的社会长期护理保险制度（SLTCI）就担负着三个方面的功能：对地方政府而言，意味着社会救助财政负担的减轻；对需要长期照护的人群来说，则可以通过全社会的互助共济来减轻个人和家庭的负担；对制度自身而言，则需要控制费用的增长以稳定制度的缴费率。因此，德国SLTCI在制度设计和运行上遵循了以下理念：一是国家集权与地方分权治理相结合的治理理念；二是以护理需求评估为基础的普遍性原则；三是在制度给付上采用预算原则和费用控制原则；四是在制度筹资上强调福利多元主义理念。这部分将围绕这四个方面分析德国长期护理保险制度的理念与运行情况。

（一）治理理念：国家集权与地方分权治理相结合

在SLTCI正式建制之后，长期护理的责任从地方政府上升到联邦政府，SLTCI成为国家层面的一种治理安排，意味着国家集权的加强和地方政府在福利国家领域的撤退，社会救助制度回归了制度本源。

在设立之初，SLTCI就实行全国统筹而非地区统筹，缴费率由联邦议院决定，待遇也是在国家层面上进行规定，所有地区的待遇支出均由一个基金池拨付。它没有自己的行政管理机构，由现有的法定医疗保险基金协会进行管理，不同的基金会之间不存在竞争关系。因此，与德国社会医疗保险制度相比，SLTCI的制度设计体现了更加明显的“国家干预”的集权特征。在SLTCI正式运行之前的1986年到1994年，社会救助中长期护理支出从75.95亿欧元增长到177.23亿欧元，与之形成鲜明对比的是，在SLTCI正式运行后的三年，社会救助中长期护理保险费用的支出从1995年的174.73亿欧元下降到1998年的30.01亿欧元，下降幅度达到82.8%，与之同时，SLTCI费用则开始快速增长（见图1），实现了长期护理费用从社会救助制度到社会保险制度的承接。

但是在长期护理的治理中仍然保留着地方分权治理的特色：地方政府依然承担着社会救助的职责，社会救助仍然对需要符合条件的人提供护理费用的支持。SLTCI的正式建立，使得联邦政府干预的社会保险制度和地方政府税收对护理费用支持的比例明显发生了质的改变，但是由于SLTCI采用按照预算支付的设计理念，那些无法从SLTCI中获得足够的支付，自己又无力承担自付费用的人，最终仍然不得不求助于社会救助系统。从图1也可以明显地看出，尽管1998年之后社会救助体系中长期护理的费用增长缓慢，但是整体上仍然呈现出上升趋势，2015年，社会救助制度中长期护理的费用支出占社会救助总支出的比例为13.47%。长期护理全部费用支出中有7%~8%来自于社会救助，仍然有超过三分之一的选择机构护理的人群需要申请社会救助。

可以说，长期护理事权的上移，极大了减轻了地方政府的财政负担。但是这种事权的上移并不是彻底的和永久的，以税收支持的社会救助体系仍然扮演着托底的功能。

（二）制度覆盖：以护理需求评估为基础的普遍性原则

与医疗保险制度类似，德国的长期护理保险制度也实行“双轨制”：疾病基金协会的成员自动注册进入SLTCI，配偶和儿童由制度自动进行覆盖；私人医疗保险的参保人必须购买私人长期护理保险（PLTCI），也可以自愿注册参加SLTCI；其他自愿加入社会医疗保险制度的也自动进入SLTCI。因此在制度的覆盖面上，德国SLTCI尽可能地覆盖全体居民，尤其是纳入高收入的私人医疗保险的参保人。（在法定医疗保险制度中，收入高于一定限额的人必须参加私营医疗保险制度，而在护理保险制度的设定中，高收入的人群既可以选择参加社会长期护理保险制度，也可以参加私营医疗保险制度。这种做法扩大了社会长期护理保险制度的财源，也从侧面反映出长期护理风险的特殊性。——作者注）

1995年制度建立伊始，SLTCI的参保率就达到了88.03%，其中29.19%的人是以家庭联保的方式进入长期护理保险制度（见表1）。此后的参保率均在85%上下浮动。制度的待遇给付只与参保人的护理需求相关，不同护理需求等级的参保人具有不同的待遇给付，与参保人的年龄和收入均无关。因此与之前“补缺型”的社会救助提供的长期护理服务相比，新建的SLTCI具有明显的普遍性原则。

当然，被保险人并不是只要申请就能够获得制度支付，而是需要经过严格的护理等级的评估才能够享受相应的待遇。从1996年到2016年，护理等级从轻到重可分为I、II、III三个等级，2017年的最新改革重新将护理等级划分为五个等级。从1996年到2016年，护理等级评定呈现出日益向轻处移动的趋势：护理等级I的比例从40.1%增长到2015年的58.7%，护理等级II从43.3%下降到30.4%，护理等级III的比例从16.6%下降到10.9%。

当我们重点关注制度的受益人群时，则会发现从1995年到2016年，65岁以上的老年人是最主要的护理保险待遇给付群体（见表1），因此，尽管德国的长期护理保险制度是一个全民覆盖的制度，筹资来自所有参保人缴纳的保险费，但是享受待遇的却主要是老年人，这样就实现了制度的双重功用：一方面，通过全面参保扩大了制度的筹资来源，另一方面，护理风险与年龄紧密相关的特征使得这个制度主要为65岁以上的老年人提供长期护理的保障。

与日本相较，德国的长期护理保险制度并不是那么慷慨，2013年日本65岁以上的参保人中护理需求的认定比例达到了17.77%，而同期德国仅为12.92%（2014年和2015年分别达到13.23%和14.35%），同时每年大约有30%的护理需求申请被拒绝。所以说德国护理保险制度的普享性不仅是以需求为导向的，而且也是有选择性的。

（三）制度给付：预算原则和费用控制原则

从设计初衷上来说，德国SLTCI是为解决社会救助系统的财务压力而产生的，可以说是一种财务上的置换，希望这个具有稳定筹资来源的制度能够减轻社会救助系统的压力。但是也正是由于清晰地认识到制度的马车一旦驶出费用的增长就难以避免，所以德国SLTCI在设立之初，就确立了费用覆盖的“部分负责”（partial coverage）的理念，所有的费用都设置了预算限额。

SLTCI并未按照医疗保险的“需要原则”进行支付，而是确立了“预算原则”，这种方式不仅会削弱供方的诱导需求，也会减少需方的道德风险。被保险人若需要申请社会护理保险待遇，需要首先由医疗评估委员会（Medical Review Board）进行护理等级评估，不同的护理等级对应不同的预算支付额度（见表2）。

这种设计减弱了由“第三方支付”带来的道德风险：一旦超出制度所规定的支付限额，参保人就要自行负担全部的费用，因此会减弱参保人过多消费护理服务的动机。由于护理等级是由专门的评估机构负责评估的，护理服务机构无法决定护理需求，因而也可以减少供方的诱导需求。但是，在预算原则下，德国长期护理的待遇增长却非常缓慢，从1996年到2015年，家庭照护中实物待遇中等级I和等级II的年平均增长仅约为1%，护理院照护中等级I和等级II的待遇增长幅度仅为0.21%，等等（见表2），如果将通货膨胀的因素考虑在内，实际的长期护理保险待遇是不断贬值的。

从1996年到2017年制度的实际运行结果来看，SLTCI仍然面临着较大的财务风险。尽管SLTCI基金累计结余在2007年之后稳步上升，每年的基金收入和支出能够维持当期平衡并略有结余，但是SLTCI的缴费率已经从1996年的1.7%提高到了2017年的2.55%。即便如此，2017年当期再次出现赤字（见图2）。从费用支出的增速来看，护理保险基金从1999年（此时制度趋于稳定）到2017年的名义费用年平均增长率为4.88%，高于同期法定医疗保险基金名义费用的年平均费用增长率3.19%。

据预测，到2060年SLTCI的缴费率将会上涨到5.5%，到2050年总支出将占国内生产总值（GDP）的3.32%。若照此趋势发展，要维系SLTCI的可持续性面临两个选择：一是随着费用的不断增长提高缴费率，而德国为其社会保障制度已经征收了较高的税收（2015年社会福利费用已经占到GDP的29.4%），目前德国的商业界正在呼吁减轻企业的税赋；二是使用政策工具来控制费用的增长，如缩小社会长期护理制度的福利待遇包或者实行更加严苛的护理等级评定制度，但是这样做有违SLTCI为老年人提供照护保障的初衷。因此未来财务问题将会成为德国SLTCI可持续发展的隐忧。

那么为什么在以往运行过程中德国SLTCI的缴费率能不断提高呢？即便德国SLTCI缴费率2017年已经达到2.55%，总的社会保障缴费率并没有明显提高，到2017年甚至还降低了0.9个百分点。原因是，在这个期间始末，养老保险和医疗保险的缴费率分别下降了0.8个百分点和0.9个百分点（见表3）。德国通过社会保障缴费率的结构性平移实现了提高某一制度的缴费率而不提高社会保障缴费率的效果，也因此使得SLTCI的独立筹资成为可能。

（四）制度筹资：福利多元主义理念

由于长期护理保险制度在传统上被认定为一项家庭风险而非社会风险，主要由家庭成员（或社群成员）来提供长期护理保险服务，国家更多是一个“补缺”的作用，即主要通过各种老年人津贴或者残障人士的津贴来提供“残补式”的服务，1994年德国长期护理保险制度的建立使国家、家庭和个人的力量发生了显著的动态变化，体现出明显的福利多元主义的倾向。福利多元主义理念强调，在提供社会福利方面，国家、市场、社群和家庭不是一种零和博弈，一个维度力量的增强不应该以另外一种维度力量的削弱为代价。因此，尽管德国SLTCI的建立提升了国家在长期护理制度供给中的作用，但是家庭和个人的作用也同样在制度设计中得到强调。

“居家照护优于机构照护”是德国SLTCI的待遇支付最重要的原则。这不仅仅是传统家庭照护观念的延续——因为家庭对失能失智人群所提供的关爱和情感慰藉难以为机构照顾所替代，而且也是出于节省制度费用的考量：鼓励家庭照护的费用支付通常要小于机构照护。不仅如此，作为德国社会保险制度给付的典型特征之一，家庭支付中现金支付的实际价值不及实物支付价值的一半、无法完全接受家庭照护的受益人也可以申请混合待遇。（参保人也可以选择实物待遇和现金待遇混合支付的方式，如2015年护理等级I的参保人选择了50%的实物支付234欧元，那么其还可以申请的现金支付待遇为244*50%，为122欧元，混合支付待遇的实际价值介于现金待遇和实物待遇之间。——作者注）

2017年家庭照护的费用占总制度给付的37.61%，其中现金待遇和实物支付的费用之比约为2：1，因此尽管机构照护是长期护理服务提供的主要形式，家庭提供长期照顾服务的传统也得到维护。

从长期护理费用的结构而言，无论是SLTCI缴费亦或是服务递送过程中的费用，个人和家庭都是承担长期护理费用的主体。尽管与其他的社会保险分支一样，德国SLTCI采用雇员和雇主1：1的方式筹资，但是在制度的立法阶段为了消除雇主的反对，取消了“赎罪日”这个公共假日以作为对雇主的补偿，因而实际上雇员比雇主承担了更大的筹资责任，这也是德国SLTCI区别于其他社会保险分支之处。在长期护理服务递送的总费用中，个人亦承担了较高的自付比例：SLTCI的筹资占全部长期护理服务筹资的比例不到60%，7%~8%的费用来自社会救助制度，超过30%的费用来自个人自付（见表4），自付比例最低为29.4%，最高则达41.1%，其中约70%的个人自付部分用于支付护理院护理的支出，约30%用于家庭照护的支出。作为对比，社会医疗保险的自付比例则大约维持在13%左右的水平。

因此，SLTCI的建立重构了原有的护理保障体系，从原有的社会医疗保险＋私人支付＋社会救助的三层制度供给转变为社会护理保险＋私人支付＋社会救助三层制度供给体系，尽管SLTCI是其中的核心和主体，但是长期照护的责任实际上由家庭、个人和社会共同承担。

通过前述分析，我们可以发现，德国SLTCI处于一种“矛盾的平衡”之中：地方政府既有所撤退又要继续承担照护责任；制度既要普遍性覆盖又要基于护理等级进行预算支付；待遇支付既要回应参保人的需求又要控制费用的增长；既希望SLTCI能为参保人提供稳定的保障，又不得不强调长期护理待遇的多渠道来源。

这种矛盾从根本上来自于制度的价值理性和工具理性的艰难平衡：使得需要被照顾的老年人在晚年能够有尊严地老去是制度内涵的价值目标，这个价值目标必须依靠制度的可持续性和待遇的稳定性来实现，而要维持制度的稳定性就不得不控制制度的费用，通过预算支付和强调个人及家庭的筹资责任等措施以平衡制度的收入和支出，维持制度的长久运行。

三、对中国的启示

（一）长期护理保险制度与传统文化之间的互动

我国长期护理保险制度与德国的出台背景有诸多相似之处（见表5），其中最重要的是长期护理制度需求与制度供给的日益失衡：家庭日益小型化和少子化，传统上由家庭来负责提供长期护理服务的供给模式正在日渐消解，失能半失能人员长期住院又消耗大量的医疗保险基金，现有的制度供给无法满足长期护理的需求。由此，长期护理保险制度得以产生。

德国SLTCI的运行经验说明，长期护理的风险是一种较为特殊的风险，其特殊性不仅源于保险费用难以精算，而且体现在缴纳保费与领取待遇之间的时间差：全民终身参保，但是领取待遇的主要为65岁以上的老年人，若从25岁开始缴纳保险费，65岁领取待遇，前后相差则达到40年，这无疑会降低人们缴费参保的积极性，也从侧面说明了长期护理保险的制度设定应该是全民强制缴费。

从文化的角度而言，长期护理保险制度是传统的家庭文化和社会政策相互交织形成的一个社会保险的分支，随着社会人口结构的变化，传统上家庭的照护意愿和照护能力在多大程度上得到了消解？

论语有云：“君子务本，本立而道生。孝悌也者，其为人之本欤。”孝悌之道是为人的根本，孝文化深深的根植于中华民族的血脉中并代代相传。费孝通先生（1910—2005）亦指出，差序格局是中国社会结构的基本特性，其中最基本的是亲属关系，与其相配的道德要素是“孝”和“悌”，由此可见孝道在中华民族传统文化中的地位。随着人口结构和家庭结构的变化，我国长期照护的潜在需求不断增大，但是最终决定制度有效需求的却是家庭服务的供给能力和家庭及个人的支付能力。

在德国，被消解的家庭照护能力清晰地体现为申请社会救助的人群不断增加和消耗的资金不断增长，“潜在需求”如此清晰明确地转化为制度的有效需求并直接推动了制度的建立。作为对比，我国的长期护理保险发展进程中并未出现“原有社会救助中有效需求不断膨胀，以使得原有制度不堪其重”这一直接原因，直接的有效需求体现于社会医疗保险中的“社会性住院”，但是由于这一数据难以测量，因此我国人口结构变化带来的潜在需求究竟在多大程度上能够转化为有效需求仍存在争议。尽管如此，不可否认的是，面对人口老龄化和家庭社会结构变动的现实，开展长期护理保险制度试点可以说体现了我国社会保障政策的制度理性，是一种审慎而未雨绸缪的政策选择。

正是由于长期护理保险源自家庭文化和社会政策的交互作用，因此在制度建立过程中，需要厘清的一个关键问题是：是护理保险制度适应传统的家庭文化的需要，还是改造传统的家庭文化以促进制度的建立和发展？

德国传统家庭观念和社会长期护理保险的融合或许能够对我们有所启示：其《社会护理保险法》明确提出，应该优先支持家庭照护，鼓励亲属照顾和邻居参与提供服务，使照顾需求人尽可能地长期处在家庭环境中；并且为鼓励家庭成员承担护理责任，由护理保险基金为非正式的护理人员缴纳养老保险费用。其制度设计也充分地将传统的家庭文化加以考量，如对受益人的现金支付和混合支付，不仅节省了制度的运行成本，而且有利于制度的可持续性。

我国目前正处于制度初创时期，制度的建立并非一朝一夕之功，在制度初期可能会遇到阻力。比如，传统的“养儿防老”的家庭观念根深蒂固，很多人可能对长期护理保险制度多心有疑虑，现金支付也会被认为会造成家庭关系的物化。因此，家庭依然应该是提供长期护理服务最主要的力量，现行的制度方向也应该是鼓励和支持家庭来提供长期照顾服务，维护现有的家庭文化传统，以更好地贴近长期护理保险制度的价值目标。

（二）制度运行：工具理性与价值理性的平衡

首先，依托于医疗保险筹资是我国长期护理保险初创时的重要特征，但是长期护理的风险与医疗保险所保障的风险具有本质上的不同，分属于两个不同的制度，因此长期护理保险制度应该保持其独立性和稳定性。

目前我国15个试点城市中有13个通过划拨医疗保险基金的方式来筹资，仅仅有上海和宁波两个城市采取独立筹资（见表6）。

依托医疗保险筹资仅仅为权宜之计，不能作为未来长久之打算。在德国SLTCI运行的23年间，制度的缴费率从1.7%上涨到2.55%，未来仍然有进一步上涨的趋势。我国预期未来也会面临缴费率不断上涨的风险，因此长期护理保险制度需要稳定的筹资来源，但是目前医疗保险自身就面临很大的财务风险，并不能保证筹资的稳定性。未来可通过社会保险缴费率的结构性调整获得护理保险筹资的来源空间，如夯实养老保险的缴费基数并降低养老保险的费率，或下调医疗保险社会统筹部分和个人账户的费率并将此空间平移给新建的长期护理保险制度。尽管第二种做法也与医保基金相关，但是调整筹资结构的做法意味着长期护理保险制度不是医疗保险制度的附庸，而是一项完全独立的制度。

其次，要将护理过程中产生的医疗费用的归属进行清晰的界定，属于社会医疗保险制度范畴的由医疗保险基金来承担，属于长期护理保险制度范畴的由长期护理保险基金来承担，应该清晰地划分两个制度之间的分界线。德国在长期护理保险制度建立之前，由医疗保险基金承担医疗费用，正式建制之后则由长期护理保险基金承担在护理过程中出现的医疗费用。我国目前试点地区则分为三种选择：3个试点地区主要提供覆盖医疗服务，6个试点地区主要提供生活照料，6个试点地区可以提供医疗服务也可以提供生活照料。未来待制度稳定下来，应该统一对享受护理保险待遇期间的医疗费用的归属进行清晰的界定，避免两个制度之间角色定位不清晰和费用转移的情况。

第三，要培养参保人的风险意识，强调多渠道的福利来源。在制度建立初期，我国11个试点地区个人缴纳的长期护理保险费用由医疗保险个人账户直接划转，尽管此种做法有利于减少制度的阻力和征缴成本，但是却不利于参保人风险意识和支付责任的培养。长期以来我国城乡居民风险意识淡薄，因此应该在制度建立初期就增强缴纳保险费用的意识。

在德国长期护理保险的制度设计中，雇员承担了更大的筹资责任，个人在全部护理费用中的支付比例超过30%，即便如此，未来制度依然面临着缴费率不断上涨的风险和支付危机。因此，在制度建立初期就应该明确：建立长期护理保险制度并不能够一劳永逸，也并非能够全部地解决失能半失能老年人的照护问题，其目的是通过“预算原则”下的待遇支付缓解家庭的照护负担。在我国目前的宏观经济形势和社会保障制度的发展阶段下，应该理性地看待长期护理保险制度，由社会、家庭和个人共同承担起为失能半失能的老人提供护理保障的责任。

（本文原刊于《德国研究》2018年第1期，原题：“德国社会长期护理保险制度的运行理念及启示”。略去注释，正文略加重新编辑并由作者审定。经授权刊用。）