老年患者「术后谵妄」怎么办？新共识33条推荐一文速览

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整理 | 医者仁心

术后谵妄（POD）是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。POD 常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。近期，《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》发布，“医学界神经病学频道”整理精华内容如下，供各位同道参阅。

关于POD，这4点要明晰！

▌POD是什么？

POD 是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。POD 可增加患者术后其他并发症发生率、延长住院时间、增加医疗费用和30d再入院率，从而影响患者预后。迄今为止，尚未发现某一特效的 POD 预防手段，因而在围手术期避免可能诱发POD的因素、早期诊断及综合防治，对于降低老年患者 POD 发生率、减轻病症严重程度、提高术后恢复质量至关重要。

▌发病率如何？

全世界每年有超过 2.3 亿患者接受外科手术，其中老年患者约占25%。我国的数据显示，心脏手术患者 POD 发生率为5.5%~46.0%；65 岁以上非心脏手术患者 POD 发生率为 6.1%~57.1%，总体发病率为 11.1%，其中发病率较高的手术类型包括神经外科手术（57.1%）、上腹部手术（18.1%）、胸科手术（16.3%）、脊柱与关节手术（15.2%）。

▌POD临床表现和临床分型

POD 发作的特点为急性起病、病程波动，症状多在术后 24~72 h 内阵发性出现，严重程度也有明显波动，常有中间清醒期。POD最主要特点是急性注意力障碍和认知功能异常，可有多种临床表现。根据临床表现大致可分为3 种类型，即高活动型、低活动型及混合型。

表1 POD临床表现和临床分型

▌诊断与鉴别诊断

POD的主要诊断依据是临床表现，标准诊断为美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版（ DSM-5）或《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）中的相关标准，由于较为复杂，通常建议精神科专业医生执行，未经专门训练的非精神专业的医师和护士不易掌握。

目前，临床广泛应用的谵妄诊断工具包括意识模糊评估法（CAM）、ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、3分钟谵妄诊断量表（3D-CAM）等（由于篇幅所限，详细阐述长按下方图片扫描二维码查看）。

此外，POD通常须与术后躁动、苏醒期谵妄进行鉴别诊断。

表2 POD与术后躁动、苏醒期谵妄

汇聚近期国内外循证医学依据

32条推荐意见一览

▌术前准备

1. 建议为医护人员提供POD防治的继续教育课程，建议对高危老年患者进行POD相关的入院宣教。（推荐强度：A；证据等级：Ⅲ）

2. 新入院的老年患者应开展基于CGA的综合护理，并针对风险因素主动启动多模式谵妄风险管理。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

3. 建议由多学科团队（包括医师、护士以及其他医疗专业人员）为谵妄高危老年手术患者提供围手术期综合性非药物干预方案，以降低POD发生率和严重程度。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

▌谵妄相关的术前用药

4. 谵妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮䓬类药物。如确有临床需要，建议选用小剂量、短效苯二氮䓬类药物，并加强谵妄监测。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

5. 谵妄高危老年患者术前抗胆碱能药物应根据适应证谨慎使用，对因病情需要接受抗胆碱能药物治疗的老年手术患者，应尽量选择不易通过血脑屏障的抗胆碱能药（格隆溴铵>阿托品>东莨胆碱>戊乙奎醚），并加强围手术期谵妄监测。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

6. 不建议应用氟哌啶醇等抗精神病类药物预防老年患者POD的发生。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

7. 推荐意见：对于 POD 高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低POD的发生风险。（推荐强度：C；证据等级：Ⅲ）

8. 不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者 POD 的发生。但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已服用他汀类药物，围手术期可继续服用。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

9. 有条件的单位可对谵妄高危老年患者行中医或中西医结合预防POD。（推荐强度：C；证据等级：Ⅲ）

▌术中麻醉管理和监测

10. 行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度），以降低POD的发生风险。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

11. 非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

12. 没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年患者POD的发生风险。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

13. 老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

14. 不推荐单独使用氯胺酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

15. 建议老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛药物，以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

16. 围手术期使用糖皮质激素可以降低老年患者POD的发生风险。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

17. 老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

18. 建议在老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2，及时纠正低rScO2，以维持脑氧供和氧耗的平衡，减少POD发生。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

19. 老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性药物，避免麻醉期间血压过低及血压波动幅度过大。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

▌通气管理策略

肺保护性通气策略包括：低吸入氧浓度条件下的小潮气量、适宜呼气末正压以及肺复张技术的联合应用。

20. 老年患者术中应采用保护性肺通气策略（低潮气量、呼气末正压通气和肺复张），以减少老年手术患者肺部并发症以及POD的发生。（推荐强度：B；证据等级：Ⅲ）

▌液体管理策略

目标导向液体输注可以维持患者围手术期血流动力学稳定，改善脑组织灌注，减少 POD 发生。每搏量变异度（ SVV）、脉压变异度（PPV）、脉搏灌注变异指数（PVI）等动态性血流动力学指标以及经食管超声心动图（TEE）检查可连续、瞬时监测机体容量状况并指导液体治疗。

21. 目标导向液体管理策略可维持老年患者围手术期血流动力学及内环境稳定，从而降低POD的发生风险。（推荐强度：B；证据等级：Ⅲ）

▌体温管理策略

核心温度过低（<35.0 ℃）和核心温度过高（>40.5 ℃）均会导致脑功能障碍、谵妄，甚至昏迷。如没有较好的保温措施，大手术术中常常会发生体温降低。

22. 老年患者大手术术中常规监测体温，并采取充分的保温措施。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

▌血糖调控策略

研究表明术中高血糖（>8.3 mmol/L）是老年患者POD的独立危险因素，且与其持续时间密切相关，特别是非糖尿病老年患者术中出现高血糖是POD的高危人群。

23. 老年患者加强术中血糖监测，术中应避免血糖大幅波动。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

▌术后疼痛管理

24. 在严密评估患者基础情况及手术方式的前提下，实施多模式镇痛可降低老年患者POD发生风险。（推荐强度：A证据等级：Ⅱ）

▌术后综合干预策略

25. 建议术后尽早采用非药物综合干预策略以减少POD的发生。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

▌术后睡眠干预

大约60%的患者入院后正常睡眠被干扰中断，睡眠周期发生紊乱，因此，有必要关注患者术后睡眠质量及其对POD的影响。

26. 关注并积极改善老年患者围手术期睡眠质量，可以降低POD的发生风险。（推荐强度：A；证据等级：Ⅲ）

▌老年患者术后ICU镇静镇痛策略

27. 术后进入 ICU 治疗的老年患者建议采用浅镇静深镇痛方案；单独或联合使用右美托咪定，可预防 ICU 中老年患者 POD 的发生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。（推荐强度：A；证据等级：Ⅰ）

28. 进入 ICU 治疗的老年手术患者采用每日镇静中断策略，以降低POD的发生风险。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

▌POD的治疗方案

目前对于老年患者POD的治疗虽然没有成熟有效的治疗方案，但是通过对围手术期患者的精细化管理及综合治疗，可有效改善患者临床症状，缩短谵妄持续时间，改善患者预后。

29. 对明确 POD 诊断的老年患者，应尽早解除谵妄相关的诱因。（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）

30. 对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。（推荐强度：B；证据等级：Ⅲ）

31. 在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）

32. 对于术前酒精滥用者或苯二氮䓬类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，可考虑应用苯二氮䓬类药物。（推荐强度：B；证据等级：Ⅲ）

33. 根据患者具体病情选择合适的中医药治疗方案，对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。（推荐强度：B；证据等级：Ⅲ）

参考文献：

[1]中国老年医学学会麻醉学分会.中国老年患者术后谵妄防治专家共识[J].Int J Anesth Resus，January 2023，Vol. 44，No.1

责任编辑丨陆离先生

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原标题：《老年患者「术后谵妄」怎么办？新共识33条推荐一文速览》

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