探案丨脓肿得来终不愈，绝知此因不一般

原创 王萌冉 金文婷等 SIFIC感染视界

作者：王萌冉 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，72岁，上海人，2023-01-27入住中山医院感染病科。

主诉：发现右侧髂窝脓肿2月余。

现病史：

2022年11月中旬 患者开始出现右下腹隐痛，伴发热，Tmax 38.9℃，无呕吐腹胀腹泻，无寒战，自服退热药后体温平。

2022-11-22 自扪及右侧髂腰部肿块，伴局部红肿疼痛，遂至当地医院行彩超：右腰部红肿处脓肿形成；下方实质性占位及髂窝处混合性占位，MT伴感染可能。

2022-11-23 至我院急诊查血常规：WBC:22.19×10^9/L，N:86.2%；CRP>90.0mg/L；超声：右腰背部皮下见85×48mm混合回声区，右下腹回盲区见51×28mm混合回声团块；腹盆腔CT平扫：回盲部区域实性肿块（阑尾结构不清）累及肠道，炎性可能，邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成伴少量积气，皮下渗出。予美罗培南+奥硝唑抗感染。2022-11-24 介入超声引导下腰背部脓肿穿刺引流，引流出约300mL脓性液体。

2022-11-29 随访腹盆腔增强CT：右侧髂窝引流术后，右侧腰背部引流管在位，回盲部占位伴周围渗出、邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿，较2022-11-23片明显缩小。2022-12-01起每日脓液引流约50-100mL。

2022-12-03 至我院感染病科门诊就诊，完善T-SPOT 3/0；脓液细菌培养阴性，TB Gene-Xpert阴性；调整为左氧氟沙星0.5g qd+甲硝唑0.4g tid抗感染。

2023-01-20 复查腹盆增强CT：右侧腰背部引流中，回盲部占位伴周围渗出、邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成，较2022-11-29片范围增大。为明确腰大肌脓肿、回盲部病灶性质于2023-01-27收入我科。

追问病史，患者诉2022-05起曾有大便不成形3月，否认脓血便，未予重视，后自行好转。自患病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，大、小便无殊，体重下降约8kg。

既往史：否认既往高血压、糖尿病等慢性病史。

二、入院检查（2023-1-27）

【体格检查】

T 36.6 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 134/74mmHg

神清，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；双肺未及干湿啰音；心率80次/分，各瓣膜区未及明显杂音；腹软，无压痛反跳痛，

右侧髂窝处皮肤红肿流脓

；肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。

右侧腰部置管引流中，

周围皮肤无红肿

；双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规：WBC

14.40

X10^9/L，N

80.2%

，Hb 146g/L，PLT 305X10^9/L；

尿常规：亚硝酸盐阴性，

白细胞酯酶+

，WBC镜检-，隐血-，蛋白-；

粪常规：

粪隐血+

；

炎症标志物：ESR

77

mm/H，hs-CRP

68.0

mg/L，PCT 0.06ng/mL，SAA

284.0

mg/L；

肝肾功能电解质：ALT/AST 5/12 U/L，SCr 60umol/L，Alb 40g/L；

出凝血功能：D-二聚体

2.28

mg/L；

T-SPOT.TB：A/B 1/1（阴性对照0/阳性对照165）；

G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA（-）；

肿瘤标志物：AFP 4.3ng/mL，CEA 4.1ng/mL，CA199 2.0 U/mL，CYFRA21-1

7

.

2

ng/mL；

【辅助检查】

2023-01-27 心电图：正常心电图。

2023-01-27 心超：静息状态下未见明显异常。

2023-01-28 肺部小结节薄层CT：左肺下叶微小GGN，冠脉钙化灶，甲状腺改变。

三、临床分析

患者老年男性，既往体健，发现髂窝及腰背部脓肿2月，多次查白细胞及炎症标志物明显升高，T-SPOT结果阴性；粪隐血+；腹盆腔CT提示回盲部占位伴周围渗出，邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成，回盲部与腰大肌窦道形成，腰大肌脓肿与皮下脓肿瘘管形成；脓液细菌培养结果阴性；经抗感染治疗后病灶仍有反复。综合目前资料，髂窝及腰背部脓肿原因鉴别诊断如下：

肠道肿瘤穿孔后继发感染：患者老年男性，呈亚急性病程，入院查粪隐血+，腹盆腔CT提示回盲部占位，虽肿瘤标志物结果未见明显异常，但患者老年男性、病情迁延，故仍需首先考虑回盲部肿瘤穿孔后引起继发腹腔感染，可进一步完善肠镜检查，必要时可完善PET/CT检查以明确诊断。

结核感染继发其它细菌性脓肿：腰大肌脓肿为结核常见表现之一，患者脓肿迁延不愈，常规抗细菌治疗后病灶反复，虽入院查T-SPOT结果阴性，仍需考虑结核感染可能，可能为局部结核感染后软组织炎症导致局部瘘管形成引起临近部位多发脓肿，也不排除肠道结核穿孔后继发腹腔感染可能。

化脓性阑尾炎穿孔伴脓肿形成：患者起病前一周有发热合并右下腹疼痛，查白细胞及炎症标志物明显升高，CT示回盲部周围渗出，需考虑是否存在阑尾炎可能。化脓性阑尾炎穿孔后可继发出现腹腔感染。但患者经广谱抗细菌治疗后效果不佳，必要时可联合外科协同诊治，明确有无阑尾炎症可能。

炎症性肠病继发腹腔脓肿：患者起病前半年曾有大便不成形病史3月余，发病以来体重下降约8kg，入院查粪隐血阳性，故需考虑是否存在炎症性肠病可能。但患者为老年男性，既往无类似慢性腹痛、腹泻病史，本次呈亚急性起病，故可能性较小。可进一步完善粪便钙卫蛋白检查及肠镜检查以明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-01-27 脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert阴性，行脓液细菌培养、真菌培养、mNGS， 予美罗培南1g q8h经验性抗感染。

2023-01-28 臀部软组织增强MRI：右侧髂窝引流术后，回盲部占位伴周围渗出、邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成，回盲部与腰大肌窦道形成，腰大肌脓肿与皮下脓肿瘘管形成。

2023-01-29脓液mNGS回报（01-27送检）：粪肠球菌（种严格序列数553）；脓液细菌培养（01-27送检） ：粪肠球菌2+；根据药敏结果降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h；

2023-01-30普外科会诊：考虑阑尾炎、阑尾脓肿穿孔，形成包裹性脓肿可能，建议CT引导下髂窝脓肿处引流；阑尾MT不除外，建议PET/CT除外肿瘤性病变。

2023-01-31行CT引导下髂窝脓肿穿刺引流，术后引流出极微量淡红色脓液；右侧腰部引流管脱位，故予以拔除右侧腰部引流管。

2023-02-02PET/CT：回盲部MT侵犯周围脂肪间隙伴病变肠旁淋巴结转移可能，炎性病变不除外；右侧腹股沟区淋巴结炎；右侧髂窝引流术后改变，右侧腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成；肝脏小囊肿；盆腔少量积液。

2023-02-06行CT引导下右髂窝病灶活检，病理：穿刺纤维脂肪组织一端见少量腺癌组织，结合病史及病理形态，考虑转移性肠来源；送检髂窝组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、XPERT-TB阴性；细菌真菌培养均示阴性。

2023-02-08右髂窝引流管每日引流少许血性液体；复查血常规：WBC 7.79X10^9/L，N 65.4%；炎症标志物：ESR 19mm/H，CRP 0.9mg/L；较前明显好转。

2023-02-10

改左氧氟沙星+甲硝唑口服带管出院，至普外科及肿瘤内科进一步治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

回盲部腺癌伴肠周淋巴结转移

继发脓肿形成（髂窝、腰大肌、髂腰肌），粪肠球菌合并其他病原体感染

诊断依据：

患者老年男性，髂窝及腰背部多发脓肿，炎症标志物明显升高，T-SPOT结果阴性；脓液培养粪肠球菌阳性；腹盆腔CT见回盲部占位伴周围渗出，邻近腰大肌、髂腰肌、腹壁肌肉脓肿形成；积极引流及抗感染后好转；PET/CT提示回盲部MT侵犯周围脂肪间隙伴病变肠旁淋巴结转移可能；右侧髂窝病灶活检病理结果示转移性肠腺癌，故可明确诊断

六、经验与体会

回盲部位于右下腹髂窝处，是以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠起始部，是多种肠道病变的好发部位，如炎症性肠病、肠结核、恶性肿瘤等。回盲部恶性肿瘤好发于中老年男性，绝大多数为腺癌，约占全部结肠腺癌的25%，起病隐匿，早期多无明显症状，后期随肿瘤不断增大可出现右下腹包块、疼痛、腹胀、黑便、不全性或完全性肠梗阻等可能，如肿瘤引起肠穿孔或继发感染，亦可出现发热等，临床表现常与阑尾炎或阑尾周围脓肿难以鉴别。临床中约有4.8-25.0%的拟诊阑尾炎或阑尾脓肿的患者经诊断证实为回盲部恶性肿瘤。本例患者以发热伴右下腹疼痛起病，白细胞及炎症标志物明显升高，CT检查发现髂窝、腰大肌等多发脓肿形成，经抗感染治疗后部分有效，临床表现极易与腹腔感染混淆，后期经PET/CT及髂窝病灶穿刺活检病理证实为回盲部恶性肿瘤。因此对于临床中脓肿性疾病，需要警惕肿瘤性病变基础，避免误诊漏诊。

腰大肌脓肿根据发病机制可以分为原发性脓肿或继发性脓肿，主要由于临近结构的感染累及（如椎体、腹主动脉、乙状结肠、阑尾、髋关节和髂窝等）或远隔部位的感染经血行播散引起。腰大肌脓肿可继发于许多胃肠道疾病如炎症性肠病、结直肠肿瘤等，在克罗恩病中的发病率约为0.4-4.3%，特别是在严重回结肠炎的情况下，也可以继发于阑尾炎、结直肠肿瘤、溃疡性结肠炎以及腹部手术后。本例患者起病即伴有腰大肌脓肿，MRI提示回盲部与腰大肌间窦道形成，故推测为回盲部肿瘤继发感染后累及腰大肌形成继发性腰大肌脓肿可能。

PET/CT在临床当中已经被广泛应用于许多疾病的诊治之中，尤其是对于肿瘤性疾病，利用肿瘤细胞捕获FDG能力升高的特点，PET/CT不仅可以早期发现和确定恶性肿瘤原发病灶的部位大小，还可以评估肿瘤的恶性程度。许多肿瘤性疾病起病隐匿，早在引起临床症状之前，即可出现可被PET/CT识别的病灶组织细胞的异常代谢，因此PET/CT对于肿瘤性疾病的早期诊断具有重大的价值。本例患者多次CT及MRI均提示回盲部占位伴周围渗出可能，后经完善PET/CT检查考虑为回盲部恶性肿瘤伴病变肠旁淋巴结转移可能，最终经病理诊断证实。因此，对于临床中许多疑难复杂疾病，PET/CT常可以为最终疾病的诊断提供非常重要的信息。

参考文献

Behera BK, Behera CS, Dehury MK, et al. Retrospective Analysis of Right Iliac Fossa Mass: A Single-Center Study[J]. Cureus. 2022, Jul: 14(7).

. Ruscelli P, Renzi C, Polistena A, et al. Clinical signs of retroperitoneal abscess from colonic perforation: Two case reports and literature review[J]. Medicine. 2018 Nov: 97(45).

Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJ, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015 Feb: 42(2).

图文：小小

原标题：《探案丨脓肿得来终不愈，绝知此因不一般》

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