结核性脑膜炎抗结核药如何用？一文理清

原创 杨洋 医学界神经病学频道 收录于合集 #神经用药 74个

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重视脑炎

撰文 | 杨洋

每年2月22日是世界脑炎日。脑炎和脑膜炎是严重危害儿童和青年人的神经系统疾病，其中结核性脑膜炎（结脑，tuberculous meningitis，TBM）更是致残率及致死率最严重的结核病类型。为提高医务人员和人民群众对脑炎的认识和重视，本文对结核性脑膜炎抗结核药的使用进行了详细总结。

TBM是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常累及蛛网膜、脑实质以及脑血管等。TBM占肺外结核病的5%～15%，占所有结核病的 1%左右，估计全球每年新增约100 000例患者。随着卡介苗和抗结核药物的出现，曾经肆虐全球的结核病防治取得了巨大的成就。然而，由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的传播流行等生物学和社会学因素，结核病在全球范围内有重新加剧流行的趋势，TBM 发病率尚未明显下降。那么，该如何合理使用抗结核药物？

一

治疗原则

高度怀疑为结核性脑膜炎的患者应尽早开始抗结核药物治疗。

▌1.贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”（早期、联合、适量、规则、全程）：

（1）早期：应尽可能早发现和早治疗。

（2）联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止细菌产生耐药性。

（3）适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。

（4）规则：按照化疗方案，按时、规范服药。

（5）全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

▌2.化疗方案的制订与调整用药的基本原则：

（1）按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

（2）对耐药患者的化疗方案中，至少包含有 4 种或 4 种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。

（3）切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。

（4）治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。

（5）合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者可以使用利福布汀代替利福平。

二

抗结核药物的选择

常用抗结核一线药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB）。二线药物为链霉素（S）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、阿米卡星（Am）、卡那霉素（Km）、卷曲霉素（Cm）、丙硫异烟胺（Pto）、对氨基水杨酸（PAS）、环丝氨酸（Cs）。

对于结核性脑膜炎患者选药时应注意血-脑屏障对血药浓度的影响，应选择具有杀菌、灭菌作用且血-脑屏障通透性良好的药物。一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇均有较高的脑脊液浓度，其中，异烟肼、吡嗪酰胺血-脑屏障通透性最高（见表1）。因此，抗结核一线药物可作为结核性脑膜炎患者首选治疗。其它如链霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星也可部分通过血脑屏障。

表1 常用抗菌药物的脑脊液/血药浓度

三

抗结核治疗疗程块

抗结核药物治疗疗程普遍较长，一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），强化治疗阶段为最初的2个月，联合使用 INH、RFP、PZA及EMB（见表2）。巩固治疗阶段继用INH、RFP，总疗程 12个月。如果PZA不能耐受，整个疗程应该延长到18个月。

表2 常用一线抗结核药的用法用量、疗程及不良反应

四

用药注意事项

1、应重视对患者的用药教育，抗结核治疗由于疗程长，很多患者在症状改善后可能自行停用。应告知患者未足疗程用药可能导致细菌耐药性的产生及结核复发。

2、如患者无胃肠道基础疾病，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等均建议于餐前1小时或餐后2小时服用，清晨空腹一次服用吸收最好，因进食会影响吸收。如胃肠道刺激严重，也可与食物同服。

3、利福平服药后尿、唾液、汗液等排泄物均可显橘红色，为正常现象，提示患者不必过度紧张，继续正常服用。

4、对氨基水杨酸盐可影响利福平的吸收，导致其血药浓度减低；如必须联合应用时，两者服用间隔至少6小时。

5、利福平对肝药酶CYP450有诱导作用，合用经CYP450酶代谢的药物时要注意是否需要调整剂量。

6、异烟肼结构与维生素B6相似，大剂量应用时，可使维生素B6大量随尿排出，抑制脑内谷氨酸脱羧变成γ-氨酪酸而导致惊厥，同时也可引起周围神经系统的多发性病变。因此成人每日同时口服维生素B6 50-100mg有助于防止或减轻周围神经炎及（或）维生素B6缺乏症状。

7、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇一日剂量分次服用可能达不到有效血药浓度，因此建议一日剂量宜1次服用。

8、由于治疗时间长及联合用药，尤其是强化治疗阶段，应密切监测患者血象、肝毒性、肾毒性、耳毒性、周围神经炎、视神经炎等药物不良反应，并及时进行药物调整。

五

其它治疗药物

有研究指出在积极抗结核治疗的基础上，早期、足量使用糖皮质激素可以降低病死率。糖皮质激素能抑制炎性反应，从而减少颅底的渗出粘连，减轻血管炎症状，降低脑积水、颅高压、脑梗死的发生率，并可改善患者一般状态。但不建议常规鞘内注射糖皮质激素。

参考文献：

[1] 张菁,吕媛,于凯江等.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(06):409-446.

[2] 2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南[J].中华传染病杂志,2020,38(07): 400-408.

[3] 尹飞,彭镜.儿童中枢神经系统感染治疗疗程与腰椎穿刺检查系列建议之三——结核性脑膜炎治疗疗程与腰椎穿刺检查建议[J].中国实用儿科杂志,2020,35(01):7-9.

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责任编辑丨陆离先生

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原标题：《结核性脑膜炎抗结核药如何用？一文理清》

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