孩子受伤要打破伤风预防针吗？判断方法、处理流程一文总结

原创 医学小白 医学界儿科频道

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这些情况不需要……

撰文 | 医学小白

前几天有个亲戚问：“孩子被水果刀不小心切到手了，用不用打预防破伤风的针？”

我们先来看看什么是破伤风？

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）感染机体导致的一种急性感染性疾病，破伤风杆菌产生的一种外毒素即破伤风痉挛毒素，是破伤风的致病因子，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。

重症破伤风患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%-50%，在无医疗干预的情况下病死率接近100%，是一种极为严重的潜在致命性疾病[1]。

破伤风感染途径有哪些[2]？

破伤风杆菌主要通过皮肤或黏膜破口侵入人体进行传播。

最常见的感染途径是外伤、烧烫伤、外科手术、慢性溃疡、感染等；

动物致伤感染破伤风杆菌的风险更高；

严重自然灾害（例如地震、海啸等）后破伤风发病率有所增加；

因环境不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后也容易发生破伤风暴露[3]；

还有因静脉注射吸毒而感染破伤风的病例报道。

什么条件更容易发病[2]？

破伤风杆菌感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境：

伤口窄而深（如刺伤）且伴有泥土或异物等污染；

大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。

破伤风多长时间发病[3]？

破伤风的潜伏期通常为3-21 d，短者1 d内，长者达6月以上，但潜伏期长短与伤口类型有关，感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短，而越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长，潜伏期越短，病情越重；潜伏期长，病情相对较轻[1]。

发病什么表现[1，2]？

临床表现分为3种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。

全身型破伤风：表现为牙关紧闭、角弓反张、阵发性痉挛等主要临床表现。破伤风患者的交感神经抑制过程亦同时受到损伤，产生临床上各种交感神经过度兴奋的症状，例如心动过速、体温升高、血压上升、出汗等，血中可测得儿茶酚胺水平升高。用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射基本可判定。

局部型破伤风较为少见。此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型破伤风[5]。

头部型破伤风：头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。可表现为吞咽困难和颅神经麻痹，常伴有牙关紧闭。颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹，也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，如眼运动障碍和舌运动障碍。头部型破伤风可发展为全身型破伤风。

对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验，方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高[6]。

破伤风疫苗有哪些种类？

如何选择？

目前破伤风主要有三种类型疫苗：破伤风类毒素、破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白。

▌破伤风类毒素（TTCV）

即用破伤风杆菌在适宜的培养基中培养产生的毒素，经甲醛脱毒、精制，加入氢氧化铝佐剂制成，可以刺激人体产生抗体而达到免疫保护目的，是预防破伤风最基本方法。按照国家免疫规划，儿童按3月、4月、5月、18月龄程序，分别接种一次吸附无细胞百白破联合疫苗，共4次，6岁时再接种一次吸附白喉破伤风联合疫苗，属完成全程规范接种，可获得较为稳定的免疫力，属于主动免疫。

▌破伤风抗毒素（TAT）

适用于未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，属于被动免疫，是一种动物血清制剂，除能与破伤风毒素特异结合外，其本身还具有抗原性。尤其适合较深的严重污染伤口、开放性伤口患者。破伤风抗毒素半衰期为 5-7d，最短 10-14h，反复注射消失得更快，最多 2-3d 就失去作用。破伤风潜伏期3-21d，多数在10d左右，故在潜伏期内破伤风抗毒素就失去有效浓度。因此一次被动免疫，并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力，应同时开始类毒素的免疫注射，以获得持久免疫；需要注意的是，破伤风抗毒素具有抗原性，有可能导致过敏，注射前必须皮试阴性方可注射。若皮试阳性，可做脱敏注射或注射破伤风人体免疫球蛋白[7]。

▌破伤风人体免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白[ F（ab’）2，F（ab’）2]

用于破伤风抗毒素过敏者。含有比较高效价的破伤风抗体，能够特异性的中和破伤风毒素，起到预防和治疗破伤风梭菌感染的作用。F（ab’）2与TAT相比，发生过敏反应的机率低、安全性高。

外伤人群免疫程序：

这些情况不推荐接种[2]

非外伤的破伤风易感人群免疫[2，8]

坏疽、牙周感染、肛周感染、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、注射吸毒者、肛周脓肿、结肠穿孔等人群，全程免疫最后1剂次注射后≥5年，应加强接种1剂TTCV，不推荐使用HTIG和F（ab′）2/TAT；免疫接种史不详或不足3剂次接种，全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F（ab′）2/TAT。

如需肌注破伤风抗毒素，

外伤多长时间打针比较合适？

强调尽早肌注，2周内均不应放弃使用破伤风抗毒素[9]。

外伤后第一时间怎么处理？

▌院外：

如果有出血，首选压迫止血法。采用压迫止血后仍有出血的四肢伤口考虑加用止血带止血[10]；

伤口周围皮肤清洗：先用无菌敷料盖住伤口，然后用清水和肥皂水/去污剂清洗伤口周围约15 cm皮肤至少2遍。

对于哺乳动物致伤伤口，通常采用弱碱性的清洁剂与一定压力的流动清水交替冲洗15 min， 彻底冲洗后用含碘消毒剂（如碘伏）消毒伤口内部。

▌院内

伤口内部冲洗：用双氧水冲洗伤口内部，可酌情进行局部麻醉。对于污染不重、受伤后时间短（受伤后6 h 内）的患者，可以考虑5-8 PSI的压力冲洗；对于污染重、受伤后就诊延迟（例如超过6 h）的患者，应考虑更高压力冲洗以更有效地去除污染物（对开放性骨折的骨组织冲洗应谨慎使用高压冲洗）；对于污染严重和就诊延迟（超过6 h）的病例，冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底地清除创面附着的污染物。对于小而深的伤口，适当扩创后冲洗；如不能扩创，应考虑将冲洗设备（例如注射器针头）深入伤口中冲洗，避免伤口内水流交换不充分。最后用生理盐水冲洗伤口并用无菌棉球蘸干。

伤口清创术：常规用碘酒和酒精或者碘伏消毒皮肤并铺巾，术中应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经、骨等深部组织损伤，根据情况去除失活组织，并避免异物残留于伤口内，必要时可适当扩大伤口，最后再用生理盐水冲洗伤口并彻底止血。

伤口闭合：对于来诊时间较早（未超过6 h）、无明显感染征象的伤口，在充分清创后通常可Ⅰ期闭合。对于有增加感染风险的局部和全身因素者（例如污染和感染伤口、伤口长度>5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）可考虑延期闭合伤口或伤口引流、定期换药处理[11-12]。

动物致伤伤口处理：伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，对于存在高感染风险因素的病例可考虑延期缝合，包括就诊延迟（超过6 h）、不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、累及手足部位的伤口、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病或免疫功能低下的病例、猫咬伤等。伤后6 h以内就诊的头面部伤口，由于美观的需求较高，并且头面部感染风险较低，在规范合格伤口处置后，可进行Ⅰ期缝合[13-14]。

参考文献：

[1] 王传林，刘斯，陈庆军，邵祝军，吴纪峰，范昭，王培戈，朱政纲，兰频，李建国，郑以山，何武兵，徐哲，唐卫东，逄金满，班志红，杨树青，丁文涛，郑希福，张齐龙.非新生儿破伤风诊疗规范[J].中国疫苗和免疫，2020，26（02）：228-231+240.DOI：10.19914/j.cjvi.2020.02.024.

[2] 外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识[J].中国预防医学杂志，2022，23（06）：408-416.DOI：10.16506/j.1009-6639.2022.06.002.

[3] 王效然.急诊外伤破伤风暴露免疫防控策略研究[J].山西医药杂志，2021，50（21）：3062-3063.

[4] 中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，北京急诊医学分会，等.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[J].感染、炎症、修复，2018，19（4）：221-231.

[5] Ø HENRY MA.Local tetanus[J].Lancet，1954，267（6843）：844-846.

[6] APTE NM，KARNAD DR.Short report：the spatula test：a simple bedside test to diagnose tetanus[J].The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，1995，53（4）：386-387.

[7] Ø武巧月，马婉，赵立安，等．外伤后破伤风预防现状临床分析[J]．中国医学工程，2019，27（1）：39-41.

[8] 杨贵博，王传林.破伤风预防现状及常见误区[J].创伤外科杂志，2014，16（01）：94-96.

[9] 李斌.破伤风防治过程中的外科问题[J].中国实用医药，2014，9（12）：112-113.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2014.12.097.

[10] Ø中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会.止血带的急诊应用专家共识[J].临床急诊杂志，2020，21（6）：429-436.

[11] 中国创伤救治联盟，国家创伤医学中心，北京大学人民医院创伤救治中心.急诊开放性伤口清创缝合术专家共识[J].中华医学杂志，2020，100（21）：1605-1610.

[12] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M].第9版，北京：人民卫生出版社，2018：808.

[13] Ø孙玉佳，刘斯，王传林.动物致伤伤口冲洗的意义和方法[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2018，13（11）：1138-1141.

[14] 殷文武，王传林，陈秋兰，等.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志，2019，53（7）：668-679.

责任编辑：向宇

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