这位「甲亢」患者抗甲治疗后变甲减，主任却说只要对症治疗就好？

原创 李昌祁 医学界内分泌频道 收录于合集#大内“泌”探 94 个 #北京市和平里医院 李昌祁主任 3 个

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对甲亢要分型诊治，否则会陷入迷惘。

作者丨北京市和平里医院内分泌科主任医师 李昌祁

亚急性甲状腺炎在大部分情况之下不会出现甲功的异常，只有一部分亚急性甲状腺炎的患者可能由于个体的差异导致患者出现甲亢[1-3]。如果亚急性甲状腺炎出现甲亢，有时也不用着急的去使用抗甲亢的药物进行治疗，因为经过一段时间后可能会出现甲减的情况，那就会适得其反、矫枉过正，请看下列病例。

I 病例摘要

患者朴大嫂发病前不慎感冒，继而出现甲状腺肿痛，当时也没在意，以为是感冒引起的。不久出现疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。此外，还出现了多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤等情况。

朴大嫂立即去医院内分泌科门诊就诊，首诊是一个年轻医生，她一看患者临床症状和体征，就说可能是甲亢，经过甲功检查也确实证实了她的判断，这让她非常得意。她也没有认识到甲亢精准判断分型的重要性，直接给予患者强化期抗甲治疗。

可是没过几天，患者就出现怕冷、皮肤干燥、少食懒言等症状。立即复查甲功，结果表明患者已经出现甲状腺功能减退症。这让她百思不解，没有治疗多长时间咋就甲减了？这次她没有再盲目抗甲减治疗，而是请主任明天出专家门诊时给患者会诊再定。

第二天，主任给患者会诊，认为患者不是单纯的Graves病，而是亚甲炎引起一过性甲亢，由于不适当甲亢治疗，导致亚甲炎病程中甲减提前出现。主任也没有抗甲减治疗，而是根据患者临床症状和体征给予对症治疗，不久患者临床症状、体征诸症消失，满意而归。

主任解读与分析

本病例患者所患的是亚急性甲状腺炎而非甲亢，但是在亚急性甲状腺炎的病程中，可以引起一过性甲亢的症状。亚急性甲状腺炎是在病毒感染后发生的甲状腺亚急性炎症，在亚急性甲状腺炎的病程中，由于甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺滤泡细胞内储存的激素释放入血，因此会造成一过性甲亢的症状，比如心慌、食欲亢进、消瘦等高代谢症状。

主任特别提醒：亚急性甲状腺炎引起的甲亢是一过性甲亢，随着甲状腺滤泡细胞内储存激素的释放完毕，在滤泡细胞修复完成前会出现一过性甲减状态，然后甲状腺功能会逐渐恢复正常。所幸本病例首诊医生没有继续盲目抗甲减治疗，否则将给患者留有永久性甲状腺功能减退的不良后果。

知识链接：亚急性甲状腺炎伴发甲亢

亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，多见于中年妇女。本病多由甲状腺的病毒感染引起，发病呈季节性，尤以夏季频发[4-5]。

急性甲状腺炎如果出现了甲亢，一般先做的是进行一个甲状腺激素水平的测定，然后根据实际情况来判断是否需要抗甲亢治疗。但是我们大部分的亚急性甲状腺炎的患者不会出现一个甲状腺激素水平的异常，而且它是一种自愈性的疾病。

表1 亚急性甲状腺炎与Graves病的鉴别点

相较于超声检查，核素显像检查可提高亚急性甲状腺炎检出率及重度亚急性甲状腺炎检出率，且其灵敏度、诊断符合率较高[4-5]。

▎对亚急性甲状腺炎与甲亢的认知：

1、亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。

2、甲亢是因为甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌病。

▎临床症状：

亚急性甲状腺炎病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。

1、早期：起病急骤，呈发热，伴有寒战、怕冷、疲乏无力和食欲不振。甲状腺部位的疼痛和压痛是其最为特征性的表现，向颌下、耳后或者颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。

2、中期：血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平。

3、恢复期：症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失。

鉴别诊断及治疗

根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬的情况，结合血沉显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。

亚急性甲状腺炎需与以下几种甲状腺疾病进行鉴别：

1

急性化脓性甲状腺炎

甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶，白细胞明显增高，核左移，甲状腺功能及摄碘率多数正常。

2

结节性甲状腺肿出血

突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感，但是无全身症状，血沉不升高，甲状腺超声检查对诊断有帮助。

3

桥本甲状腺炎

少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期血沉可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低；但是无全身症状，血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体滴度增高。

4

无痛性甲状腺炎

本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。

有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。

5

碘源性甲亢

碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现T3、T4升高，但摄碘率降低。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T3/T4比值及红细胞沉降率等方面可以鉴别。

▎治疗：

首先，应该注意休息，避免劳累，避免情绪过度紧张，保证睡眠，注意多饮水。不要做剧烈的运动，颈部不要受牵拉及震动。

其次，如果伴有发热以及颈部疼痛，可以应用口服抗病毒的药物，应用非甾体类的消炎镇痛的药物，比如吲哚美辛或布洛芬胶囊等。如果疼痛厉害，可能需要口服激素治疗，但是注意要在医生的指导下进行用药。

亚急性甲状腺炎为自限性疾病，治疗上以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，甲状腺毒症明显时可应用β受体阻滞剂。

本病治疗周期为2~3个月。

治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。

一般来说，大多数患者仅对症处理即可。

对轻型病例采用阿司匹林或其他止痛药。如用对乙酰胺基酚或用水杨酸盐可控制症状。

对病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期用其他非类固醇抗炎药，或应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1～2周甚或4～8周以后减少药量，共用6～8周。

伴有甲状腺功能亢进时一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物，如口服阻滞剂——普萘洛尔等[4、6]。

小结

亚急性甲状腺炎不是甲亢，但是在亚急性甲状腺炎的病程中，可以引起一过性甲亢的症状，切记不可盲目抗甲治疗！

参考文献：

[1]李昌祁、姜淑文、董京林编著。甲亢病诊疗新进展[M].黑龙江科技出版社.哈尔滨1996第一版188—208..

[2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社，等.甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-519.

.[3]基层常见疾病诊疗指南.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年).

[4]CHESEREK M J,WU G,SHEN L,et al.Evaluation of the relationship between subclinical hypothyroidism and metabolic syndrome components among workers[J].International journal of occupational medicine and environmental health,2014,27(2):175-187.

[5]谢雯. 核素显像检查与超声检查技术在亚急性甲状腺炎诊断中的应用价值分析[J]. 中国医疗器械信息,2022,01:97-99

[6]杨进红,陈华玲. 基层医院诊治亚急性甲状腺炎120例的经验总结[J]. 中国社区医师,2021,19:65-66+69.

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责任编辑丨橘子

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