周围神经病变常用治疗药物，2张表总结

原创 杨洋 医学界神经病学频道

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整理 | 杨洋

周围神经病是指周围神经运动、感觉和自主神经等结构和功能障碍的疾病，多为髓鞘脱失或轴索功能障碍导致。病因考虑与感染、中毒、免疫介导、代谢、遗传、机械损伤、环境、营养状况等因素有关。

周围神经病可单独影响一支神经（单一周围神经病变），或不同区域内的2支或多支神经（多发的单一周围神经病变），或同时影响许多支神经（多发性周围神经病变）。主要受到损害的可能是轴索（例如，见于糖尿病，莱姆病，尿毒症或各种中毒），或是髓鞘或施万细胞（例如，见于急性或慢性炎症性多发性神经病变，脑白质营养不良症或吉兰-巴雷综合征）。小的无髓鞘或有髓鞘纤维受到损害时主要引起温度觉和痛觉丧失；大的有髓鞘纤维受到损害时则造成运动或本体觉的障碍。有些神经病变（例如，铅中毒，氨苯砜中毒，蜱传播病，卟啉病，吉兰-巴雷综合征）主要累及运动纤维；另一些（例如，癌肿引起的后根神经炎，麻风，艾滋病，糖尿病或慢性维生素B6中毒）则主要影响后根神经节或感觉纤维，产生感觉症状。颅神经也可一起被累及（例如吉兰-巴雷综合征、莱姆病、糖尿病、白喉）。

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对于周围神经病的药物治疗包括营养神经因子改善微循环补充B族维生素免疫调节及对症止痛治疗等。

常见周围神经病变种类及治疗方案

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糖尿病周围神经病变（DPN）

DPN的致病机制，目前考虑血管因素、轴索变性可能与血糖高度相关。

高血糖通过激活多元醇、晚期糖化终产物（AGEs）、氨基己糖、甘油二酯/蛋白激酶C（PKC）、一氧化氮在DPN中起关键作用，氧化应激参与所有上述通路。病理基础考虑与高血糖产生的代谢障碍和微血管结构和功能的紊乱有关。

传统的药物如甲钴胺、叶酸、前列地尔、依达拉奉、依帕司他、α-硫辛酸在缓解DPN方面已经取得较好的效果。

有研究表明胰激肽原酶、神经节苷脂对本病可能有效。胰激肽原酶属丝氨酸蛋白酶类，在生物体内以酶原形式存在，与其抑制剂、激肽酶原等一起共同组成激肽体系，能使激肽原降解成激肽，还可作为活化因子激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤溶酶，提高纤溶系统和胶原水解酶活性，起到防血凝、抗血栓形成和基底膜增厚的作用。其扩张微血管的作用可保证末梢神经的血液供应，在一定程度上改善了微循环和神经髓鞘的功能，效果明显优于甲钴胺。

神经节苷脂能激活钠泵，减少细胞内含水量，并减少钙离子内流，防止细胞内钙离子超载，对损伤后继发性神经退化有保护作用。能以稳定的方式与神经细胞膜结合，引起膜的功能变化，通过改善细胞膜酶的活性减轻神经细胞水肿，促进神经细胞的生存、轴突生长和突触生长，使损伤神经修复。

表1 周围神经病变常用治疗药物

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酒精性周围神经疾病

酒精性神经病的机制有以下几种解释:包括长期饮酒后脊髓小胶质细胞激活，激活脊髓mGlu5受体，氧化应激导致自由基的神经损伤，炎性细胞因子的释放，加之激活PKC参与细胞外信号调节激酶或经典MAP激酶，参与交感-肾上腺皮质和下丘脑-垂体-肾上腺系统、营养缺乏（尤其是硫胺素缺乏）和（或）酒精或两者的直接毒性作用。

病理改变主要为轴索损害伴继发性脱髓鞘，以轴突变性为主，伴有轻度继发性节段性脱髓鞘。病理特点为远端轴索变性，呈逆死亡表现。

酒精性周围神经疾病的一般治疗是在戒酒基础上给予大量维生素，包括维生素B1、维生素B6、甲钴胺等，同时给予营养神经的药物及神经营养因子制剂等。

α-硫辛酸是自由基清除剂及螯合剂，被确认是唯一的脂肪和水溶性抗氧化剂。具有抗炎，抗血栓形成，改善血管内皮功能障碍，保护周围神经缺血的作用。已被证明可以改善神经传导速度，在氧化还原相关的各种细胞目标机制中起主导作用。可以减少疼痛，感觉异常和麻木等。

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免疫性周围神经病

越来越多的证据表明，病原体和接种疫苗所引发的异常免疫反应为其潜在的发病机制。最常见的病原体为空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、肺炎支原体。接种破伤风类毒素，麻疹-风疹疫苗，流感和B型肝炎疫苗等也与之有关。

对于吉兰-巴雷综合征（GBS）的临床治疗，目前只有血浆置换（PE）和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）两种免疫调节治疗被证明是有效的。皮质类固醇激素在用于治疗GBS的6个试验587例患者中进行Cochrane系统评价被证明是无效的。IVIG被认为发挥其免疫调节作用，包括B细胞、T细胞、巨噬细胞、补体、细胞因子和细胞黏附分子的免疫系统的几个组成部分。

IVIG可以抑制FcγRⅠ的或FcγRⅢ受体，或上调FcγRⅡ受体，在GBS和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP），抑制巨噬细胞功能，降低吞噬作用，从而抑制巨噬细胞介导的脱髓鞘的抗原递呈细胞和抗体介导的细胞的细胞毒性。

同样，FcγRⅡ/FcγRⅢ受体的外周血单核细胞的比例增加已被证明对CIDP患者有所改善。免疫吸附血浆置换（IAP）是一种新形式的血浆，选择性地去除某些抗体及部分血液成分，且能有效保留IgM抗体。新近研究发现免疫吸附可选择性地除去特异性抗体，表明IAP也可除去特异性抗髓鞘抗体，治疗GBS有效。

对症止痛治疗药物

广泛应用于神经性疼痛控制药物治疗包括抗抑郁药、抗惊厥和麻醉止痛药。DPN多伦多共识小组建议三环类抗抑郁药（TCA），去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）或钙通道调节剂（如加巴喷丁和普瑞巴林）应该考虑第一线治疗。

NMDA受体拮抗剂右美沙芬、5-羟色胺、SNRI文拉法辛、度洛西汀与TCA阿米替林被美国神经病学学会（AAN）建议考虑治疗的痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）（B级）。

阿片类、非阿片类镇痛药，天然产品Metanx，利多卡因等均被证明治疗神经性疼痛有效。一些研究已经证明辣椒素在痛性神经病变的糖尿病患者显著减少疼痛，改善生活质量。

表2 周围神经病变的常用对症止痛药物

MAOIs=单胺氧化酶抑制剂；SNRIs=5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂；SSRIs=选择性血清素再摄取抑制剂；TCAs=三环类抗抑郁药

参考文献：

[1]张翠玉,江新梅,刘博.周围神经病药物治疗研究进展[J].中国老年学杂志,2014,34(04):1124-1126.

[2]卢祖能.周围神经病治疗应关注的问题[J].卒中与神经疾病,2016,23(04):219-224.

[3]Iqbal Zohaib,Azmi Shazli,Yadav Rahul et al.Diabetic Peripheral Neuropathy:Epidemiology,Diagnosis,and Pharmacotherapy.[J].Clin Ther,2018,40:828-849.

审核专家丨李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生

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