追问｜医保谈判有何新变化：新冠药、创新药、罕见病药定价仍复杂

·“现在我们需要再次思考，如何在国家医保可承受范围内，迅速引进新药，一方面让百姓获益，一方面打开企业在中国的市场。因为一直以来医保都是以价换量，药物研发的最终目的是让百姓获益，如果药物因为价格过于昂贵而被‘束之高阁’，我觉得非常可惜。”

·今年医保谈判还首次实施了“非独家竞价规则”和“简易续约规则”。专家表示，两项规则都将为药企发展带来利好影响。非独家竞价规则有利于市场竞争，简易续约规则则简化了药物审批流程，有利于患者第一时间用到新药。

1月8日，2022年中国国家社会医疗保险药品目录谈判工作正式结束。据国家医疗保障局官方网站消息，今年，共有阿兹夫定片、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）、清肺排毒颗粒3种新冠治疗药品参与谈判。最终，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒谈判成功，Paxlovid因生产企业——美国辉瑞投资有限公司报价高，未能成功纳入医保目录。

1月5日起，在北京全国人大会议中心，国家医保药品目录调整的现场谈判正式开启。 澎湃新闻记者 张依琳 摄

国家医保局表示，虽然Paxlovid未能纳入医保目录，但根据近期国家医保局会同有关部门联合印发的《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》要求，截止2023年3月31日，《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的所有治疗性药物，包括Paxlovid、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）、散寒化湿颗粒等，社会医疗保险（下简称“医保”）都将临时性支付。在此期间，新冠病毒感染的参保患者使用这些药品均可享受医保报销政策。

国家医保局还表示，在阿兹夫定片、清肺排毒颗粒经过本次谈判纳入国家医保药品目录后，国家医保药品目录内治疗发热、咳嗽等新冠症状的药品已达600余种。

同时，为满足各地新冠病毒感染患者治疗的需要，国家医保局称，各地医保部门结合当地医保基金运行情况，近期又会将一批新冠对症治疗药物临时纳入本地区医保支付范围。

据澎湃科技记者多方了解，值得注意的是，今年医保谈判还首次实施了“非独家竞价规则”和“简易续约规则”。对此，澎湃科技连线采访了复旦大学上海医学院副院长朱同玉、复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联。

据朱同玉介绍，非独家竞价规则是指药品通过竞价纳入药品目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。简易续约规则主要分为调整支付范围和不调整支付范围两种情况，专家评审对药品的简易续约资质及支付标准降幅进行评估后做出判断，有些到期续约药品无需再走谈判流程，只要通过专家评审、确定支付标准就可签约。

他们均表示，两项规则都将为药企发展带来利好影响。非独家竞价规则有利于市场竞争，一方面为生产同类药的企业提供更多发展机会，另一方面，通过非独家竞争可以实现药企的优胜劣汰，激发市场活力。而简易续约规则则简化了药物审批流程。节省企业申报时间的同时，有利于患者第一时间用到新药。

【对话】

2022年医保谈判新变化

澎湃科技：首次实行的非独家竞价规则会带来什么影响？

朱同玉（复旦大学上海医学院副院长）：我觉得这是一件非常好的事，非独家竞价指药品通过竞价纳入药品目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。

这意味着生产同类药的企业都有机会进入医保谈判，是一件有利于市场竞争的事，大家也知道生存并不容易，这项规则能够提升药企竞争力，助力药企开拓市场，为药企发展提供帮助。

有人认为它很考验企业报价能力，事实上并不是一家企业报价，而是如果所有企业报价都高于医保制定的心理价位时，无法进入医保，但如果有一家企业报价低于医保定价，此类药品就可以纳入医保，此后该类药品都可依此定价，从而进入医保。当然，不同企业的生产成本不同，这也在倒逼企业降低成本，提高效益和产品质量。

胡善联（复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授）：其实这也不是新问题。不过相比于以前，现在确实给企业提供了更多机会，这项规则总体来看还是带来了很多积极影响，可以使市场竞争发挥更好的作用，因为这就很考验每家药企药物生产的能力。比如有的企业自己就能生产制药原材料，生产成本也会节省一些，所以这也是一个优胜劣汰、良性筛选的过程。

澎湃科技：首次实行的简易续约规则会带来什么影响？

朱同玉：我认为该规则最大的受益对象是新增了适应证的药品。简易续约规则也是今年的新规则，主要分为调整支付范围和不调整支付范围两种情况，专家评审对药品的简易续约资质及支付标准降幅进行评估后做出判断，有些到期续约药品无需再走谈判流程，只要通过专家评审、确定支付标准就可签约。

其实这项规则我们一直在提，以往如果某药品新增适应证，需要参与重新谈判，结果大多要大幅降价，这并不利于创新药企的发展。但是在简易续约程序下，新增适应证药品降价处于较合理的范围内，有利于促进药品研发创新。

胡善联：除此之外，简易续约规则还简化了审批流程和审批时间。因为现在药物研发非常迅速，创新药、药物适应证每天都在增加，如果还按照原来的方式，一方面，专家评审压力较大，另一方面，企业也要走很多繁琐的流程，耗时很长。现在可以简易续约后，新药或新增适应证的药进入医保速度变快了，也有利于患者第一时间用到新药。

澎湃科技：疫情对医保最大的影响是什么？

胡善联：我认为最大的影响当然就是在医保用药目录中新冠药品一直有优先申报的条件。最近新出台的《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》中就明确指出了哪几种药物可以被列入医保用药目录。

还有就是我们已经在做的扩充医保定点工作。现在基本二级、三级医疗机构都可使用医保购买新冠药品，这方面工作已经很充分了。

朱同玉：一方面新冠使得病人数量激增，这对医保造成较大压力，另一方面，这也对中国医保提出新要求，即如何快速让合适的药品纳入医保，实现覆盖。就像2020年开始，缴纳了中国医保的中国公民如果感染新冠，都可以免费治疗，这就很好地保护了大家生命安全。

现在我们需要再次思考，如何在国家医保可承受范围内，迅速引进新药，一方面让百姓获益，一方面打开企业在中国的市场。因为一直以来医保都是以价换量，药物研发的最终目的是让百姓获益，如果药物因为价格过于昂贵而被“束之高阁”，我觉得非常可惜。

同时还可以按需扩大医保定点，比如在发热门诊和急诊间设立医保点，分担就医压力。

澎湃科技：很多新冠口服药都加入了此次谈判，如若成功，会对其他新冠药物造成冲击吗？

朱同玉：我觉得可能会有冲击，但是市场一定是竞争出来的，创新也是竞争出来的。只有让各种新冠药不断发挥自身优势，才能让药效更好，药价更合理。

胡善联：我也同意，让各种药品竞争才能构成积极的市场局面，让患者获益。而且国家医疗保障局最近也印发了《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》，明确提出新冠药品主要由企业自主定价，这会激活市场活力，总体来看是有益于新冠药品市场发展的。

澎湃科技：辉瑞的Paxlovid此次未被纳入医保，为什么呢？

胡善联：原因应该有很多，但最关键的应该还是价格吧。

澎湃科技：现在可以通过亲属或志愿者医保授权的方式，替老人和小孩线上代配新冠药，有何影响？需要注意什么？

胡善联：是根据特殊情况做出的很人性化的改变。但是我要提醒一下，现在主流的抗新冠药物都是处方药，还是需要到医疗机构去配。因为这些药都有很严格的禁忌证，比如肝肾功能有损伤的患者就不建议用Paxlovid，建议大家问清医嘱，不能随便代配。

朱同玉：是的，确实是很人性化的政策，因为很多老人和孩子或者没有医保，或者没有线上配药能力，如果可以亲属代配就很方便。但是也要注意代配过程要确认好身份，以免造成超范围配药或者身份造假等问题，需要在这方面加强监管。

医保谈判重点药物有哪些？

澎湃科技：需要着重对哪些药给予价格优惠？

朱同玉：需要重点关注像创新药、罕见病药之类的高价格药物。比如罕见病药，这些药研发成本高，市场小，降价过于严重，就会打击临床药物研发积极性。所以我们建议延长这些药物进入医保的期限，比如原先进入医保的有效期是5年，现在能否延长到10年，起码能覆盖掉药物研发成本。

总体的原则还是以价换量。定价问题很复杂，涉及到多方面，所以建议从延长保护期的角度切入，也许是一个解决方案。

胡善联：我也认为重点主要还是创新药，从数量就可以看出，去年参加医保谈判的创新药有117个药，最后成功了90余个。今年参加综合组评审的创新药有343个，我估计最后谈判成功的数量应该还会维持在100个左右，数量还是比较大的。

澎湃科技：需要为创新药建立单独的支付体系吗？

朱同玉：不管是单独的支付体系还是给它更长的保护期，都是对创新药研发的鼓励，我们确实需要思考这件事。因为现在药物研发成本非常大，药物进入集采（国家药品集中带量采购，简称“集采”。）期的时候也许还只是药物刚进入市场不久的培育期，还未收回成本，所以我认为对于此部分我们确实需要专门研究。

近几年我们对创新药的确越来越重视了，如何给创新企业提供长足的创新动力也是医保需要思考的问题，毕竟只有不断创新，才能让老百姓真正获益。

胡善联：我觉得这种方案治标不治本，最关键的还在于建立医保药品支付标准。因为现在的创新药太多了，如果新建一个支付体系，什么创新药能进入该体系？衡量标准是什么？针对哪些病的创新药能进入？就算建立新支付体系，也是从医保中划出一定比例，那么划多少比例合适？这些都是问题。

如果参考国际的话，英国有专门针对肿瘤的支付体系，美国划定了他们医保的7%用于罕见病治疗，但是各国国情不同，综合考量的因素也不同，所以这可能是一种办法，但我认为不是最终的解决方案。

澎湃科技：对于那些没有对照药的创新药如何定价？

朱同玉：这个问题很复杂了，涉及到多方面，需要大家一起协商。

胡善联：确实，定价问题非常复杂。举例来说，美国吉利德科技公司研发的抗新冠药瑞德西韦，在最初定价时采取了成本回收法，即按照售价能覆盖成本的方法进行测算，最后得出患者平均一天需要花费9.3美元，但是药物成本到底有多少，每个人有自己的算法，这个很难做到统一，所以成本定价不太符合企业要求。

接着又用成本效果分析法（对既定目标制作不同方案并进行成本比较，选用成本最小的方案）对瑞德西韦记进行测算，发现患者平均一天需要花费450美元，这与上述结果相差差不多45倍。所以定价是一个非常复杂的问题，世界卫生组织提出“fair price”原则，即面对像新冠这样的世界重要公共卫生事件，我们要公平定价。

此外，还是拿新冠举例，按理说新冠药物不该有专利权，所以Paxlovid现在的定价里不含专利费，此药可以仿制，但不是每个国家都能仿制，美国划定了可以仿制此药的国家范围。像中国目前有5个厂家可以仿制此药，但不能在国内销售。所以我们现在也建议是否可以在合法合规的基础上，同意Paxlovid仿制药在国内售卖，这也是我们在价格方面做出的努力。

澎湃科技：目前还未有高值罕见病药（年治疗花费皆超过百万元且需要患者终身使用的药物）进入医保目录，最大难点在哪？

朱同玉：最大的难点在于此类药品价格高昂，一个人用药费超过几十万人，所以确实给医保造成较大压力，需要一个折中的解决方案。所以就像我刚才建议的，能不能延长此类药品保护期，一方面不会给医保造成过大压力，一方面企业也可扩大市场，满足需求。

胡善联：我觉得最大的难点还是在于对罕见病的认识。罕见病市场较小，所以对于罕见病进医保的研究也较少，比如罕见病进医保到底对其他药的影响有多少？到底能占多少医保额度？如果认真开源节流，筛选药品的话能否为罕见病省下一些额度？这些问题都没有准确的测算结果和答案。我觉得恐怕还是认识问题。

解决方案的话，比较容易的当然就是“1+X”模式，让医保和商业保险以及慈善赠药等措施共同承担高昂的罕见病治疗费，但是这只能解决一部分问题，无法解决全部问题。

澎湃科技：如何解决进入医保的药品难以进入医院的问题？

胡善联：可以进一步明确建立每个医院的用药清单。比如肿瘤医院当然以抗肿瘤药物为主，普通的三级医疗机构（市级以及市区以上医院为三级定点医疗机构）可能以常见药为主，如果临时需要其他药物可以紧急申请。根据医院特点有针对性地进药是一个解决方案。

其次，每个医院都有固定的药费额度，我们也相应开通了“双通道”渠道（即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足医保谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求），患者可以按照开好的药方去定点药店配药。但是总体来讲，进医保的药品进医院确实需要一段时间，需要医院开会共同商议决定。

朱同玉：其实现在进入医保的药品进医院速度已经较快了，尤其像新冠药品，本着“特事特办”的原则，基本能较快地给患者使用。

医保谈判永恒的话题：药品定价

澎湃科技：有观点认为要将报销制度改为根据医保支付能力确定动态报销比例。你认为呢？

朱同玉：我觉得可以考虑。

胡善联：我觉得需要谨慎。因为一旦报销比例确定，一般只能增不能减，不太好随便调整。所以不能对报销比例进行动态调整，但可以对报销药品目录进行动态调整。我认为关键还是在于建立不同药品的医保支付价格标准。

澎湃科技：有人建议国家医保局每年公布前10个药物经济学报告的价格和信封价差距最大的药。 

朱同玉：这个我还没仔细考虑过，可能也是一种解决办法吧。

胡善联：现在也不是完全不透明的，比如每家企业的申报文件都可以在网上查到，2021年国家医保谈判也公示了药品原价 ，企业的最初报价都可以查到，至于谈判以后的价格，说实在，企业自己也不愿意公布那么详细，因为可能影响到药品在其他国家或地区的销售，所以都有保密协议，这个是世界各国都要遵守的协议。冒然公开容易破坏市场规则，打破平衡。

澎湃科技：也有人认为要打破信封价，通过协商找到更加合理的价格。

胡善联：所谓信封价（医保谈判现场的信封中装着这场谈判药品的底价，该价格由医保专家和卫生经济学专家测算所得）也不是最后的定价，谈判本身就是一个协商的过程，信封价也是给谈判代表一个提示，有时候医保谈判谈十几次，有时候一次成功。

当然最重要的是怎么制定合理价格，这个矛盾永远存在。企业的价格肯定高于医保最终的定价，我们就需要在这个区间里找到一个平衡点。

朱同玉：是的，价格制定这方面都是可以再商议的。