北京协和医院新冠基层诊疗方案：不建议基层医生独立启动激素治疗

·北京协和医院发布的基层诊疗方案提出，在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型。基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；重症患者转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。

“由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。”1月3日，北京协和医院发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》（下称“方案”）。方案提出，在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型。基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；重症患者转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程，该方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。

方案推荐的新冠抗病毒药物包括美国辉瑞制药公司的奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid），复星医药与河南真实生物战略合作开发的阿兹夫定（Azvudine，FNC），以及2022年12月29日获得中国国家药品监督管理局（NMPA）应急附条件批准的默沙东公司的莫诺拉韦（Molnupiravir）。对于重型或危重型患者，以及部分特殊人群，方案推荐考虑使用激素治疗，但不建议基层医生独立启动激素治疗。

方案提醒基层医生关注孕产妇管理，应指导孕妇密切关注病情变化。对于进入恢复期的新冠康复者，基层医生须帮助其恢复健康的生活方式，尤其须关注其心理健康。值得注意的是，不同患者症状消退时间存在很大差异，部分患者可能会出现COVID-19后状态，包括乏力、嗅觉味觉下降、焦虑、抑郁等。建议基层帮助患者树立信心，正确对待疾病康复过程。

据北京协和医院科普公众号“协和医生说”介绍，该“基层版诊疗方案”由北京协和医院依据世界卫生组织（WHO）等国外指南、中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》编写而成。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，北京协和医院结合其一线经验，给出了相应建议。

推荐基层采用“评估-分类-处理”模式

对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程，方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。

首先进行评估，通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。

其次对患者进行分类。该方案提出，在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型。成人新冠患者临床分型参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，分为轻型、普通型、重型、危重型4种。方案建议，基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；重症患者转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。

最后进行处理，对于重症患者应紧急处理后尽快转诊；对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应；对于普通型中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗；其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况；孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。

对症使用药物

据方案介绍，新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物很重要。具体而言，可分为抗病毒治疗、退热、对症治疗、中成药、抗凝治疗、激素治疗、其他抗炎治疗和抗生素8种。

药物治疗流程图。图片来源：“协和医生说”微信公众号

其中，抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。方案建议使用的抗病毒的具体药物包括奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、阿兹夫定（Azvudine，FNC）、莫诺拉韦（Molnupiravir）3种，对其应用指征、药物冲突等均作了详细说明。

其中，新增的莫诺拉韦胶囊于2022年12月29日经中国国家药品监督管理局应急附条件批准进口注册。方案给出了其用法用量建议：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。

对于Paxlovid，方案提醒，其为组合包装药品，两种药物要求同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。

对于重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，方案建议考虑使用全身性激素。不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。方案提出，激素治疗首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日）。

帮助患者保证营养，改善睡眠质量

新冠的非药物治疗包括补液、营养、物理降温、呼吸体位、呼吸排痰技巧、吸氧和失眠治疗，方案对其具体治疗方式作了介绍。

在营养方面，方案建议保持每天摄入25-30kcal/kg体重热量以保证机体正常工作。具体来说，以清淡饮食为主，推荐摄入适量的优质蛋白质、足够的碳水化合物、新鲜的水果蔬菜，避免高油高盐、辛辣刺激类食物。对于无法自主进食的患者，可考虑经鼻胃管或空肠营养管补充营养液；如难以耐受肠内营养，可考虑肠外营养。

对于失眠，方案指出，其原因包括生理上的不适，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等，以及心理上的紧张焦虑等。建议首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外还可以通过调整卧室的光线、冥想、沐浴、音乐等方法可辅助改善睡眠质量。

关注孕产妇感染者

方案指出，感染新冠的孕妇多数为无症状或者轻症。感染新冠的大多数孕妇，其新生儿出生时没有感染新冠。基层医生须指导孕妇密切关注病情变化，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：

（1）持续超过39℃的高热，且服用退热药后效果不佳。

（2）持续的剧烈的头痛，且在服用药物或休息后疼痛感未好转。

（3）出现头晕或晕倒，甚至出现短暂的意识丧失。

（4）呼吸急促、胸闷、喘憋，平卧时呼吸困难。

（5）新出现胸痛、心悸、脉率不齐

（6）严重的恶心和呕吐，远超出平时（孕早期）的恶心和呕吐感。

（7）突然出现的腹痛，且随着时间的推移而疼痛加重。

（8）自觉胎动减少或停止。

（9）怀孕期间新出现的阴道出血或流液。

方案建议孕产妇用药咨询产科，但也给出了部分用药建议：

孕妇用药部分建议。图片来源：“协和医生说”微信公众号

 帮助恢复期患者调整生活方式，减轻心理压力

方案提出，进入恢复期，需帮助患者通过调整生活方式逐渐恢复健康生活，同时避免滥用药物。尤其需要注意其心理调节，从认知上应由疾病导向转为健康导向，鼓励调整生活趋向恢复健康，而不是始终停留在关注疾病和症状的状态。可以试用以下方法：

1. 保持优质睡眠。

2. 尝试放松技巧：可以进行呼吸放松训练、有氧运动、正念打坐、冥想、沐浴、芳香疗法、太极、瑜伽、音乐等方式来调适情绪。

3. 与他人多交流，相互鼓励，相互心理支持，转移注意力。

4. 健康饮食，尽可能逐渐恢复日常活动或爱好，可改善情绪。

方案还提出了“COVID后状态”的概念。大多数非重症急性新冠患者康复较为顺利(如2-4周)，然而，部分新冠患者的康复时间预计较长(如2-3个月，危重症患者的康复时间可能更长)。COVID后状态指在新冠期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群，影响患者的生活，且不能用其他疾病解释。

其指出，新冠的康复是一个连续过程，部分患者可出现持续的躯体和心理症状，通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽，较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。此外，患者还可能出现心理或认知症状，包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中等。

大多数嗅觉味觉下降会在新冠病毒感染后一个月内恢复。如果患者出现嗅觉或味觉下降，基层医生可以建议其进行以下尝试：①每天刷牙两次，确保口腔卫生。②进行嗅觉训练，包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香等，一天两次，每次20秒。如持续3-4周仍无恢复，建议口腔科、耳鼻喉科门诊就诊评估。

方案表示，不同患者症状消退时间存在很大差异，可能还取决于发病前的危险因素以及新冠急性期的病情轻重。在恢复期存在上述症状并不说明病情重或复发，建议减轻心理压力，继续对症处理。

方案原文：https://mp.weixin.qq.com/s/EISoqM8-nmz2tXkSqqBctQ