卒中复发率降低24%！加用这种治疗方式简单又实用

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中国团队RICA研究发布，为「远隔缺血适应」添加高级别证据。

撰文 | ltm

脑卒中是我国首位致死和致残性疾病[1]。中国与欧美国家采用同样的防治指南，但是我国防控效果却不理想，发生率和复发率仍居世界前列，给社会、经济和家庭造成沉重负担[1]。欧美人群脑卒中以颅外动脉粥样硬化病因为主，而我国人群则以颅内动脉粥样硬化为主[2]。

颅外动脉粥样硬化狭窄可以施行手术或支架进行治疗，而颅内动脉粥样硬化狭窄手术或支架临床研究并未得到非常确定的阳性结果[3，4]。尽管给予强化药物治疗，脑卒中年复发率依然高达20%[5]。

远隔缺血适应

应运而生

面对这一威胁我国人群健康的重大社会难题，基于首都医科大学低氧医学研究所吕国蔚教授在国际上率先提出的低氧适应理论，吉训明教授带领团队创建了长程双上肢远隔缺血适应治疗技术。该技术是一种非药物非手术的新型治疗手段，通过激发机体自身抗缺血缺氧潜能，有效预防心脑血管疾病的发生和复发。

小知识：远隔缺血适应（Remote Ischemic Conditioning, RIC）是指通过对双上肢反复、适度的缺血训练后，诱导心、脑、肾等重要脏器对严重缺血、缺氧（如脑梗、脑供血不足、血管狭窄或闭塞）的保护，达到心脑血管病治疗和预防的作用。

2022年10月28日，由首都医科大学宣武医院吉训明教授团队领衔，联合全国84家医疗机构共同开展的多中心、随机、对照、双盲临床试验RICA研究[6]（长程远隔缺血适应预防症状性颅内粥样硬化性狭窄人群的保护作用）的结果在线发表于国际顶级医学期刊The Lancet Neurology（IF 59.935），共同第一作者为首都医科大学宣武医院循证医学中心侯城北博士和首都医科大学北京脑重大疾病研究院兰晶博士，独立通讯作者为首都医科大学宣武医院吉训明教授。

图1. 文献示意

联合84家医疗机构，历经6年

RICA研究结果如何？

RICA研究历经六年，经过缜密的方案设计，严格的项目执行，精准的数据分析，该研究为远隔缺血适应治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄提供了高级别的医学证据。

结果显示：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，长程远隔缺血适应使卒中复发率降低24%，使心脑血管疾病降低30%。

RICA研究为远隔缺血适应治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄提供了高级别医学证据。下面，让我们一起看看具体的研究内容：

研究人群

RICA研究是一项多中心、随机、对照、双盲临床试验（ClinicalTrials.gov注册号NCT02534545），在中国31个省的84家参研中心进行。

研究人群包括入组前30天内发生缺血性脑卒中且基线mRS评分≤4的受试者，或入组前15天内发生短暂性脑缺血发作（Transient Ischaemic Attack, TIA）且基线ABCD2评分≥4的受试者。缺血性脑卒中或TIA归因于颅内责任动脉（包括颈内动脉、大脑中动脉M1段、椎动脉颅内段或基底动脉）狭窄且狭窄程度为50%-99%。

训练方案

受试者每天通过远隔缺血预适应训练仪进行1次双上肢缺血适应治疗，持续12个月。

研究终点

主要终点为首次发生缺血性脑卒中的时间。

次要复合终点为首次发生复合终点事件（包括：缺血性或出血性脑卒中、TIA、心肌梗死）的时间。

结果

该研究共纳入3033名受试者，中位随访期3.5年。在依从远隔缺血适应的受试者中，长程远隔缺血适应治疗显著降低主要终点结局发生（试验组14.7% vs. 对照组18.7%；HR为0.76，95% CI 0.59-0.99）；p=0.038）。

图2. 主要终点（缺血性脑卒中）的生存曲线

同时发现，长程远隔缺血适应显著降低次要复合终点结局发生（试验组17.6% vs. 对照组24.1%；HR为0.70，95% CI 0.56-0.88；p= 0.0026）。

图3. 复合终点（脑卒中、TIA、心肌梗死）的生存曲线

综上，对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，长程远隔缺血适应可降低心脑血管疾病的发生。RICA研究为远隔缺血适应在卒中神经保护治疗领域提供了强有力的证据。

远隔缺血适应为何能保护大脑？

如何操作？

适应现象是生物应对自然界变化的一种本能，也是一种普遍现象。“缺血”对机体是一种刺激，机体会产生相应的适应反应。

定义

远隔缺血适应：通过对某一器官或组织（如肢体等）进行反复､短暂的缺血刺激，激发机体内源性抗缺血损伤保护机制，使得该器官或组织以外的其他器官或组织产生对缺血损伤的适应和耐受，从而预防或减轻“真性”缺血性损伤反应程度。

分型

根据诱导缺血适应所用缺血刺激与拟保护缺血事件之间的时间先后关系，远隔缺血适应分为三种亚型（统称为远隔缺血适应）：

（1）远隔缺血预适应；

（2）远隔缺血期（中）适应；

（3）远隔缺血后适应。

作用机制

远隔缺血适应的作用机制，主要包括体液调节机制､神经传导调节机制及免疫炎性反应调节机制，见图4。

图4. 远隔缺血适应脑保护机制（太帅图库绘制）

操作方式及注意事项

远隔缺血适应常用的操作方式非常简便，具体方法：利用血压计袖带敷于上肢或下肢，对袖带快速充气加压以阻断肢体动脉血液供应，从而使肢体处于缺血状态，数分钟（通常为5 min）后排气释放袖袋内压力使肢体恢复血液灌注（通常为5 min），如此连续进行3～5个循环｡设备上可采用传统水银血压计实施，但最好采用专用自动化治疗设备，以确保远隔缺血适应的标准化､一致性和便捷性｡同时建议通过单侧或双侧上肢实施远隔缺血适应｡

图5. 远隔缺血适应具体实施（太帅图库绘制）

治疗要进行评估，排除禁忌证，如远隔缺血适应并非适用于所有人群，在上肢实施远隔缺血适应时应排除上肢软组织损伤､肢体畸形和血管损伤等情况，并确保患者收缩压不超过200 mmHg，以及避免在锁骨下动脉重度狭窄（狭窄率>70%）一侧实施远隔缺血适应；在下肢实施远隔缺血适应时，应排除下肢血管病､踝臂指数<0.7､肢体畸形及伴有肢体软组织损伤等状况；对于有深静脉血栓形成、外周血管病和周围神经病病史的患者，应慎重选择下肢实施远隔缺血适应｡

治疗中不良反应虽然很少但也需要注意。远隔缺血适应可能出现疼痛､麻木､冷感等肢体缺血的不适表现及袖带接触部位局部皮下散在出血点等。

参考文献：

[1]Ma Q, Li R, Wang L, et al. Temporal trend and attributable risk factors of stroke burden in China, 1990-2019: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health 2021; 6: e897-e906.

[2]Wang Y, Zhao X, Liu L, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study. Stroke. 2014; 45: 663-9.

[3]Group EIBS. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 1985; 313: 1191-200.

[4]Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.

[5]Gutierrez J, Turan TN, Hoh BL, Chimowitz MI. Intracranial atherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2022; 21: 355-368.

[6]Hou C, Lan J, Lin Y, et al. Chronic remote ischaemic conditioning in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis (the RICA trial): a multicentre, randomised,double-blind sham-controlled trial in China[J]. The Lancet Neurology, 2022.

审核专家丨李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生

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