复旦通识·窥见英伦丨战后英国何以会建立起全民免费的国民健康服务体系

【编者按】英国或许曾“为幸运之神眷顾”，自工业革命以来创造了一系列发展与扩张的“奇迹”。经历两次世界大战以后，虽然其昔日的辉煌不再，而英国历史仍旧给人类留下了丰富的遗产。复旦大学通识教育中心组织“窥见英伦”系列，邀请校内外不同学科的学者，从历史的角度为主、辅以政治、经济、社会、文学等多种视角，通过一系列个案与问题的讨论，尝试窥见英伦。以下是南京大学历史学院教授、医疗社会文化史研究中心主任闵凡祥的文章，原题为《战后英国何以会建立起全民免费的国民健康服务体系》。

1948年7月5日，随着1946年通过的《国民健康服务法》（National Health Service Act， 1946）正式生效，以“全民享有”“免费医疗”“按需服务”为基本原则的英国国民健康服务体系（National Health Service Systerm，NHS）开始运行。自此，全体英国人的生、老、病、死，被按照全方位与普遍性原则，纳入由中央政府直接规划、管理和资金支持的NHS体系之中。英国人的医疗与健康服务进入“NHS时代”。

同其他类型的医疗保障体系相比较，战后英国建立的NHS体系是一种由中央政府直接经办的医疗服务体系，医疗服务的各个环节高度公共化和中央集权化，具有很强的国家干预和集中调控特点。国家是国民医疗与健康服务体系的绝对主管和调控者，获得全方位的免费医疗与健康服务（从初级医疗服务到医院服务）被视为一种人人都应近乎无条件享有的按需获取的权利。尽管在这一体系之外仍存在一些私营性质的、按市场原则运作的私人诊所、护理中心以及一些公司和非营利机构为其员工所提供的医疗服务，但其规模一般很小，且服务范围也非常有限，只对NHS体系起到一些补充作用。在NHS体系下，不论其收入、年龄、性别或职业，英国全体国民人人都有均等的机会享受到由国家统一提供的统一标准的、免费的医疗与健康服务。

战后英国何以会建立起以“全民免费”为其根本原则和最大特点的国民健康服务体系？这其中既有历史的原因，又有战后工党政府卫生大臣和NHS总设计师安奈林·比万（Anerin Bevan，1897-1960。1945-1951年间任卫生大臣）所起得关键性作用。

1899-1902年布尔战争所暴露出的“国民体质衰退”问题，使英国中央政府开始关注并介入国民健康服务领域。先是为在校儿童提供校餐、校医和校园牛奶服务，后又依据1911年《国民保险法》（National Insurance Act，1911）建立起国民医疗保险体系。1911年《国民保险法》标志着国家在国民健康保障领域承担起更多的责任。根据该法令，国家和雇主都参与到帮助工人克服疾病等社会风险的行动中。但这种医疗保险非常有限，它只涉及初级医疗，不涉及医院服务，且医疗保险的享受对象也仅限于受保人而非全体居民，大量非劳动人员特别是老人被排斥在医疗保险之外，不能充分得到应有的初级医疗服务。这引起了普遍不满和批评。例如，1941年2月英国工会联合会代表即向卫生部陈词说：“现行医疗保险制度所提供的津贴远远低于失业保险、失业救济、公共救济、养老金以及工伤赔偿等制度所提供的津贴。人们……已经缴纳了社会保险费，而在他们所患疾病的原因被归于工伤赔偿制度时，他们为什么不能在医疗保险制度下得到津贴。还有，如果某人具备工伤赔偿的资格，即使他从未领取此类补贴，也会被排除在领取医疗保险津贴者之外。此外，国民医疗保险不向参加者的亲属提供补贴……”

面对1911年国民医疗保险制度的不足和社会的不满，对英国战后社会重建具有“蓝图”意义的《贝弗利奇报告》（1942年）明确提出：在医疗上，国家要“使所有人都得到最好的免费服务，金钱不应再是最好的医疗保证”，强调“让病人恢复健康是国家的责任”。1944年出台的《国民健康服务白皮书》（由当时的卫生大臣亨利·威林克[Henry Wilink]签署，因此又称《威林克计划》）进一步提出，“不管病人的支付能力如何，良好的医疗设施应对所有人都适用”，“有同样健康需求的人应该得到同样的治疗，不论其社会、经济地位或（所在地）人口状况如何”等原则和目标。以《贝弗利奇报告》和1944年《国民健康服务白皮书》作为立法基础，1946年通过的《国民健康服务法》则明确以国家立法的形式将国家为全民提供免费医疗服务的原则确立下来。该法规定，由卫生大臣负责“建立一套广泛的健康服务制度”，以确保改善“人民的身心健康，为他们预防、诊断和治疗疾病”；“所提供的服务，除本法任一条款明确规定是为了收费或恢复收费者外，一律免费”。

但是，英国战后全民免费的NHS体系的建立，并非如上述一样简单地线性发展。事实上，战后英国所面临的巨大财政和经济困难，并不适合立即建立全民免费的国民医疗服务体系。另外，医生群体从自身利益出发，对医院国有化和医务人员公职化的集体强烈抗议和抵制，也差点使战后NHS体系夭折。是安奈林·比万力排众议，将自己对全民免费医疗服务的认知理念和对文明社会的信仰坚决贯彻到底，与医生群体进行不妥协地艰苦谈判，最终实现医院国有化和医务人员公职化，扫除了NHS体系建立的障碍，使全民免费原则在国民医疗服务领域真正得到贯彻落实。

安奈林·比万

贫困矿工的出身，使安奈林·比万对贫困和疾病有着亲身经历和独特理解和认知，使他坚决反对社会保障的缴费原则和对不同群体（特别是以财富多寡为标准来划分的社会阶层间）进行区别对待，反对实行服务提供上的双重标准。比万对全民免费医疗服务之重要性和必要性的认知，集中体现在他在1952年出版的《代替恐惧》一书中。

《代替恐惧》2020版封面

为什么要反对缴费原则，实行全民免费？因为全民免费医疗体系，可以为病人提供一种最为迅速和彻底恢复健康所需要的精神上的轻松状态。比万在书中强调说，“我总觉得，个人缴纳保险费的方式对于国民健康事业似乎是格外不适当的”。“当一个病人声称付不起医药费用时，就必须对他的经济情况进行一番调查，这就会引起他的一切羞辱和烦恼，这就不能提供一种最为迅速和彻底恢复健康所需要的精神上的轻松状态。当然人们总是有权拒绝为付不起费用的人治疗，人们总是可以‘不加援手’的。这或许是正确的经济学，然而是最恶劣的伦理学”。在对病人提供医疗服务时“规定一个收入限度”的做法也是不可取的。“这个办法会造成最坏的世态，它仍然牵涉证明问题，具有我已说过的那些坏处。此外，它还容易引起说谎和欺骗，以及形形色色的暗中徇私舞弊”。而“这些还只是它的一些最其码的缺点。真正讨厌的特征是它制造了两个标准的保健服务，……它只是重复从前英国济贫法的制度。即使对这两部分人都给予同样的服务，在患者思想上总会怀疑是不一样的，这又不是一种有利于健康的精神状态”。

无差别的医疗服务是令人满意的医疗保健体系的核心要素。面对疾病，我们应坚持集体原则。“集体原则坚决主张：在病人需要医药方面的技术和治疗用的器械的时候，必须免费地把这些才能和物资供给他或她使用；治疗和护理应当成为一种公共责任；应当按照医疗的需要而不是根据任何其他标准使贫富受到同等待遇。它宣称：在人们生病时，担忧没有钱治疗是恢复健康的一个严重妨碍，姑且不谈这种忧虑的不必要的残酷了。它坚持：在任何社会里，如果一个病人由于没有钱就得不到治疗，这样的社会就不能正当地自称为文明社会”；“让人们忍受本来可以预防的痛苦，这对任何社会都是一个污点”。“许多病人和永久性残疾的形成，是由于未能早些采取措施；而不能早做治疗又是由于费用高和害怕数目大的账单对家庭的影响所致”。“如果社会知道它的公民们在思想深处存在着这样的了解：不仅他们本人，而且他们的全家，在生病时都有机会得到医疗技术能够提供的最好的治疗，这种社会就会变得更为健全，更为宁静，更为精神活泼。虽然有一个时期私人捐助和赠送基金不可避免地是重要的财源，但是偿付不了保健事业的全部费用。如果要做这个工作，国家必须承担起财务上的责任”。因此，“令人满意的保健服务的要素就在于使贫富得到一视同仁的待遇，不因贫穷而丧失资格，也不因富有而享受便利”。

概而言之，NHS体系的设计绝非是一种“正确的经济学”的思维，而是一种“伦理学”的思维。它以为病人“提供一种迅速和彻底恢复健康所需要的精神上的轻松状态”为追求，以防止“由于费用高和害怕数目大的账单”而耽误治疗为制度目标。

自始至终，安奈林·比万都是一个医疗保障领域“全面免费”原则的积极倡导者与坚决捍卫者。当英国在1951年决定在口腔护理和眼镜佩戴项目上实施收费时，比万以辞去卫生大臣作为抗议。

英国战后NHS体系的建立，虽是顺势而生，但它的全民免费特征，却是非常比万式的。

（本文为国家社科基金项目“欧美医疗社会文化史研究”[项目编号：17BSS043]之阶段性成果。）

本专栏内容由复旦大学通识教育中心组稿。