后循环脑梗死的解剖定位、鉴别诊断，这篇文章讲清楚了

原创 医学界会议记录组 医学界神经病学频道 收录于合集 #第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022） 9个

*仅供医学专业人士阅读参考

后循环脑梗死的解剖、病因、临床特征、鉴别诊断、影像学检查及管理，一文读懂

整理 | 医学界会议记录组

后循环梗死（PCI）约占所有缺血性脑卒中的20%-25%，年发病率为18/10万人/年，是致残和致死的原因。由于椎基底动脉系统供血的脑组织面积广，且有丰富的侧支支持，PCI可表现广泛的临床表现，从孤立性颅神经麻痹到四肢瘫、锁定状态和昏迷等。即使在入院前与前循环梗死（ACI）的症状和体征有部分重叠，但PCI患者更常表现为意识减退、视野缺损和前庭小脑体征，较少表现为半身综合征、构音障碍和认知症状。

在十五届中国医师协会神经内科医师年会上，来自北京大学第三医院的李小刚教授为我们详细地介绍了后循环缺血性卒中的特点及诊断要点。

先从一个病例开始

患者男性，61岁，既往高血压、糖尿病病史，不吸烟饮酒，自服用保健品（具体不详）。

主诉及现病史：头晕伴视物偏斜就诊。患者在吃饭抬头时发现视物偏斜，伴头晕，非旋转性，肢体活动及感觉正常。第一次就诊时，未见神志、肌力、感觉及病理征改变。

行颅脑MRI+MRA检查，未见新发DWI高信号。

患者遂回家。回家后第二天患者症状未缓解，再次查体发现患者双眼上跳性震颤，考虑动眼危象，收入院再次行颅脑MR未见新发病变。

该病的可能诊断？

1.脑梗死：患者有高血压、糖尿病等危险因素，急性发病，符合脑血管病发病特点，虽行MR未见责任病变，但可能存在DWI隐性脑梗死或与磁共振扫描厚度较大有关，需要进一步完善检查寻找DWI隐性脑梗死的证据。

2.多发性硬化可能：患者除了上跳性眼震，其他未发现异常，需要行进一步检查排除此诊断。

3.炎症、肿瘤、中毒等：目前暂无相关检查等证据支持，也需要进一步检查。

再次联系磁共振室行颅脑薄层磁共振，结果中脑腹侧中线区域显示DWI高信号。

诊断：新发中脑梗死。

根据以上的病例说明，后循环梗死的病人其特征与前循环梗死并不完全一致，PCI患者更倾向于一个演病过程。接下来，李小刚教授就后循环梗死的解剖、病因、临床特征、鉴别诊断、影像学检查及如何管理分别进行了阐述。

一、椎基地动脉的解剖

椎动脉起源于锁骨下动脉的第一部分的上后侧，6%的病例中，左侧椎动脉直接起源于主动脉弓。椎动脉分为三个颅外部分和一个颅内部分。15%的健康人群，一侧椎动脉是闭锁的（直径<2mm），对基底动脉血流没有很大的贡献；轻度程度的不对称也是常见的，这些变化很少或没有临床意义，除非有相关的椎动脉起始部或锁骨下动脉近端狭窄。

二、后循环梗死的病因

常见病因与前循环缺血卒中的机制相似，包括：动脉粥样硬化、心源性栓塞、穿支小动脉疾病、动脉夹层等；但是PCI也有罕见病因，包括颅内动脉扩张性动脉病、锁骨下动脉盗血综合征、大血管血管炎、可逆性后部脑病综合征、弓箭手综合征等。

三、后循环梗死的临床特征

从临床特征上看，PCI的诊断具有一定的挑战性。PCI通常会引起广泛的症状和体征，识别急性卒中患者而开发的院前分诊F.A.S.T.评分以及NIHSS评分不如ACI事件有用。扩展的NIHSS（eNIHSS），增加了更具体的PC事件体征，如：垂直注视麻痹、眼球震颤、Horner综合征、IX和XII神经麻痹和躯干共济失调，可有利于诊断PCI。

▌1.PCI的常见症状：体征—局灶性无力、共济失调、面/舌麻痹、眼震、构音障碍等；症状—眩晕/头晕、头痛、恶心/呕吐、意识障碍等；

▌2.PCI的症状主要与其后循环的血管供应有关：

（1)皮层（包括内侧颞叶和顶叶）

血液供应：一些人（并非所有人）由大脑后动脉供应；

缺血症状：神经心理学症状，如记忆障碍、失读、失算、失写、面容失认等。

（2)丘脑

血液供应：大脑后动脉；

缺血症状：感觉丧失或感觉障碍。

（3)枕叶

血液供应：大脑后动脉；

缺血症状：视野缺损。

（4)脑干（中脑、脑桥、延髓）

血液供应：基底动脉、小脑上动脉和小脑前下动脉；

缺血症状：肢体无力、感觉丧失、颅神经麻痹；典型的脑干性交叉症状和体征：闭锁综合征、基底动脉尖综合征。

（5)小脑

血液供应：小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉；

缺血症状：眩晕、共济失调、眼球震颤和其他小脑体征。

▌3.根据椎基底动脉在颅内的走行，将其分为近端、中间及远端区域，每个区域受累的部位不同会导致不同的综合征，具体见表1。

表1 后循环缺血相关综合征

四、后循环梗死的鉴别诊断

1.相比前循环梗死，后循环梗死更易漏诊，包括症状范围广、缺乏典型症状、非特异性症状、心血管因素缺乏，具体见图1。

图1 后循环卒中与前循环卒中比较

2.任何具有多种颅神经功能障碍的快速进展性临床疾病都可能被误认为脑干病变。临床表现、CSF、神经传导检测及血清抗体是正确诊断的保证；

3.类似脑血管疾病特征的中毒性或代谢紊乱（即药物滥用或低血糖）；

4.脑桥中央髓鞘溶解症和韦尼克脑病通常表现为脑干缺陷。低钠血症或营养摄入不良的快速纠正史将明确诊断；

5.神经炎性疾病，如结节病或白塞氏病，可能会对脑干造成急性影响；

6.病毒、细菌或真菌感染CNS可能与卒中相似。临床表现、CSF检查和MRI特征通常有助于做出正确诊断；

7.其他影响脑干的急性颅内出血、蛛网膜下腔出血和类似缺血性卒中的肿瘤等。

五、后循环梗死的影像学检查

1.CT：能快速排除出血性卒中和其他占位性病变。但常常因为颅底骨头较多，会降低CT的敏感性，仅在20%-40%的患者中可在急性期识别出卒中，对脑桥/中脑病变的敏感较低。当BA或PCA高密度提示急性血栓形成，如果这些血管受累，可能会增加CT敏感性；CTA对检测血管闭塞具有重要价值。

2.MRI：被认为是卒中诊断的金标准，对PCI尤其敏感。MRI-DWI被认为是评估梗死核心的金标准，尽管已有可逆性超急性期DWI病变的报道；MRA是PCI术中常用的闭塞部位检测方法，具有良好的敏感性和特异性。

3.超声：可用于检查颅外和颅内椎基底动脉。经颅多普勒（TCD）可显示影响VA、BA或PCA的V4段的颅内血管闭塞性病变，但其敏感性低于MRA或CTA。因此，在急诊中，超声常用于显示椎动脉是否阻塞或夹层。

六、后循环梗死的管理

1.后循环卒中的管理与前循环卒中的治疗方案相似，都属于大血管闭塞，包括IV重组组织纤溶酶原激活剂（IV rtPA）和血管内治疗；

2.对于符合溶栓标准的PCI患者，在起病4.5小时内，可静脉注射组织型纤溶酶原激活物（tPA）；

3.急性血管内治疗主要用于大血管的治疗，治疗PC卒中疗效的研究并不多，且多数研究仅集中于基地动脉闭塞（BAO）。

在开头的病例中，由于首诊医生没有注意到复视、吞咽困难和构音障碍的重要性，因此出现了漏诊。

李小刚教授表示，准确诊断后循环卒中，我们需要仔细的采集病史，特别是患者仅表现为孤立的头晕或头痛时更加需要注意；同时需要进行全面的神经系统查体，特别要关注眼球运动、肢体力量和协调性等方面；在辅助检查方面，CT扫描通常是疑似急性后循环卒中患者的首选检查，但缺乏敏感性，特别是脑干梗死难以检出，相比之下，MRI更为敏感，特别是DWI序列对急性梗死的检出率颇高。在临床评估同时进行血管成像，如CTA或MRA，对于诊断同样可能有帮助。

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