病危多日后手术、险企拒赔，法院认定不属“择期”判赔五十万

无锡男子王某因急病就医，被下达病危通知书，20天后手术。出院后他向保险公司理赔，被以“择期手术免责”拒绝。澎湃新闻（www.thepaper.cn）12月12日从无锡锡山法院获悉，王某起诉后，该院一审认定王某的情况不具备择期手术的可能性、主动性等，与保险免赔事由中的“择期手术”不同，判决保险公司支付理赔款50万元；无锡中院日前二审驳回被告上诉，维持原判。

据锡山法院披露，王某2020年10月在某保险公司投保健康人寿险，期限一年，保额50万元。根据条款，保险范围包括严重急性主动脉夹层血肿；急性主动脉夹层血肿须明确诊断并满足有典型临床表现、被保险人实际接受了急诊条件下进行的传统或微创开胸或开腹主动脉手术等条件。慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围。

据介绍，2021年9月22日，王某因病被送至医院，院方当天发出病（危、重）通知书，认定“有主动脉破裂、死亡危险，建议住院手术治疗”。次日王某住院，10月13日进行主动脉夹层分支（左颈动脉）覆膜支架腔内隔绝+左锁骨下动脉体外开窗术。出院后他申请理赔，保险公司认为他9月22日入院，10月13日才手术，属“择期手术”，不在理赔范围。王某诉至法院，要求保险公司理赔50万元。

法院审理认为，王某被诊断为主动脉夹层并进行抢救、治疗，虽然病历未明确是否为急性，但其发病情况、就医状态不符合医学病理通论对“慢性期主动脉夹层”的描述，在没有其他反证的情况下，患急性病症有高度盖然性。王某入院当天医院出具病（危、重）通知书，时隔20日手术的原因主要是须先处置主动脉破裂才能手术，止血、体征平稳后，王某进行手术具有紧迫性及必要性。可见，王某的情况与保险免赔事由中的“择期手术”显著不同，不具备“择期”的可能性、主动性及可选性，不应适用保险合同的择期免赔条款。

锡山法院在评析案件时表示，“择期手术”如何认定是处理该类案件的核心。对合同条款本身的解读应优先使用文义解释，保险条款用语的专业性强，当保险人与投保人、被保险人或受益人对条款有争议时，应按通常理解解释。“择期手术”的字面意思是指可以选择适当时机实施，手术时间的把握不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察，选择最有利的时机施行。同时，对“择期手术”的理解应基于投保人的保险目的、投保单以及保险条款作出整体解释。综合保险合同，案涉保险的目的在于应对突发的急重病，排除“择期手术”应为限制非急重病的承保。本案中，患者罹患疾病经抢救并诊断，具有手术的紧迫性及必要性，符合本案保险范围具有盖然性，因而认定为不属择期手术。