科普｜术后恶心呕吐是麻醉惹的祸？听听麻醉医生怎么说

在医院的麻醉门诊中，经常会听到患者提问：“阑尾切除术不是个小手术吗？为什么我做完吐得那么厉害？是不是你们麻醉药用多了？”、“术后那夜我吐了3次，胆汁都吐出来了，忍都忍不住，连找个垃圾桶的时间都没有”……术后恶心呕吐，是常见的全身麻醉并发症，有一部分术后呕吐的患者认为：宁愿痛着也不愿吐着，可见恶心呕吐给患者带来的痛苦很大。

那么，术后恶心呕吐，为什么会发生呢？我们有必要了解一下恶心和呕吐的传导通路与发生机制。如果把呕吐中枢当成中心处理器，目前已经明确能够接收刺激的来源主要有4种：催吐化学感受区、胃肠迷走神经传入、前庭系统和皮层。

下面我们来具体聊聊上述这4个来源以及呕吐中枢平时都有些什么“贵客”造访吧！

催吐化学感受区：又名化学触发带，位于第四脑室底部。它虽然在解剖上位于中枢神经系统，但由于缺乏血脑屏障，使得它就像周围器官一样，可以直接感受血液中的催吐物质的刺激。说白了，催吐化学感受区就是一个离中枢很近的感受器，上面有很多受体。无论是毒素还是药物，吸收进入到血液循环后，就会刺激催吐化学感受区。

比如，吗啡是一种多巴胺受体激动药，它可以通过激动催吐化学感受区上面的多巴胺受体导致呕吐，而多巴胺受体拮抗药如氟哌利多、甲氧氯普胺等，却可以拮抗其导致的呕吐。类似，血液内毒物和麻醉药物，尤其是阿片类药物，它们所导致的呕吐也是因为刺激了催吐化学感受区上面的相应受体。催吐化学感受区包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，许多药物的原理就在于此。

胃肠迷走神经传入：可以直接作用于呕吐中枢引发呕吐反应，始动因素便是对于胃肠道的直接刺激。胃肠系统对切割和电刺激并不敏感，但对机械牵拉、温度和化学刺激却特别敏感。当胃肠受到牵拉时，便会通过该处的感受器，向呕吐中枢发送迷走传入冲动。这就是在椎管内麻醉下做剖宫产、肠道探查时，牵拉会导致恶心呕吐的重要原理之一。类似地，当受到寒冷刺激时，比如冷盐水冲洗、吸入寒冷空气时，胃肠道血管痉挛的同时，会以同样的方式引发恶心。这下终于明白了为什么行走在冰冷的夜风中，有时会感觉到恶心了。

当食入有毒物质如高张盐水和硫酸铜时，肠壁上的肠嗜铬细胞会释放五羟色胺（5-HT），它也可以通过刺激肠壁的迷走神经末梢向呕吐中枢发送传入冲动。其实，不仅是胃肠道的迷走传入可以刺激中枢，来自舌根、咽喉部、胆道、泌尿、生殖器官的刺激同样可传入中枢，它们所诱发的呕吐，只是迷走反射效应的一部分。

前庭系统：位于内耳，当人体在不同平面上（平面、冠状面、矢状面）移动或发生位移时，迷路内淋巴液的流动会刺激内耳的毛细胞，一旦与皮层建立联系，就可以产生运动觉和空间位置觉，合称为平衡感觉。但是，无规律的流动所产生的刺激最终是平衡感觉的混乱，表现为头晕、眩晕之类。像颠簸晕车、坐过山车、海盗船、身体快速持续旋转等造成的恶心，都是因为前庭系统受到过度的刺激，又将刺激传给了皮层，从而产生恶心反应。至于能不能吐出来东西，就看胃的容量，看反应的严重程度。美尼尔综合征是内耳本身有病变（迷路积水，前庭功能异常）导致的，恶心呕吐只是其伴发症状之一。

麻醉药及阿片类药物作用于全身，自然也会作用于内耳，有可能会通过增加前庭系统及其信号通路的敏感性而导致呕吐，只是目前具体的机制仍不清楚。

皮层，一般指大脑皮层： 疼痛、期望、情感甚至性格都能刺激皮层直接产生呕吐反应。皮层也可以把信息再传给前庭，进而传到呕吐中枢及其下行通路。这些刺激具体都是些什么呢？疼痛感觉大家都很熟悉了，期望其实是一种预判。想到、看到、听到、闻到某种会导致自己恶心的东西，下次再有这样的视觉、听觉、嗅觉刺激，甚至再有这样的想象，都会知道自己要恶心，这就是一种期望。有了它，皮层会下达恶心的指令，产生恶心的感觉，是否要吐，还是看是否间接链接到了呕吐中枢。这就是为什么闻到臭的、看到脏的、甚至听到或想到一些东西和记忆就可能会恶心。终于知道晕车的自己为什么每次只需要想想车上的味道，曾经难受的记忆就可以分分钟诱发恶心。

强烈的情感如厌恶、惊讶、恐惧等也可以直接刺激皮层，这下明白呕吐的原理了吧？现在想到电视桥段里面，那些主人公得知老公出轨、得知某人的罪恶后，突然恶心呕吐的情节，是不是觉得这些反应就是情感刺激？

至于“个性”，目前尚未研究清楚。有个说法叫天生“胃浅”，顾名思义就是这些人较普通人更容易引发恶心反应，属于特异质。

除了上述几个方面，颅内压升高也可以直接刺激呕吐中枢。这种情况下，呕吐中枢感受的是来自颅内直接的、强劲的、机械压力刺激，而非来自别处的化学递质信息，这也造成颅内高压时非常规的喷射性呕吐。此外，低氧、脑供血骤减也可以直接兴奋呕吐中枢。

呕吐是一系列极其复杂的“反射活动”，往往涉及不止一条通路。比如麻醉药，刺激前庭是一条通路，刺激催吐化学感受区是另外一条通路。

实际上，恶心呕吐是一个全身性的过程。如前所述，呕吐中枢下达的指令不仅是呕吐动作，还伴随了交感和迷走症状，交感症状具体表现为血管收缩、血压升高、心动过速。迷走症状表现为冷汗、流涎、气道分泌物增加等，这些症状或多或少、或前或后地出现在“围呕吐期”。

并不是因为麻醉药物用多了，而是“平衡功能”尚未恢复，需要一定的时间才能完全恢复。

因此，即使门诊无痛胃肠镜的病人所接受的麻醉药剂量少之又少，但离开门诊麻醉室的标准却包括了直立行走步态稳定、无眩晕、视物模糊和恶心呕吐等要求，改良Aldrete评分(出苏醒室评分)也涵盖了活动能力和术后恶心呕吐的评估，这些都是为了保证病人的平衡功能基本恢复，跌倒和误吸的风险大大降低。