张晓云教授：放大世界里的“小肉肉”——肠息肉之病理篇

医生名片张晓云

主任医师 硕士生导师

上海中医药大学附属龙华医院病理科主任。

任第二届中国医药生物技术协会精准医疗分会常委，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心临床—病理协作联盟委员，第十届上海市医学会病理专科分会青年委员，上海市临床病理质量控制中心专家组成员。

擅长外科病理学诊断，在乳腺、消化系统等疾病病理诊断方面具有丰富经验。

发表学术论文30余篇（包括SCI论文），授权国家发明专利1项，参与完成并获得各级各类科技成果奖励4项。

随着内镜技术的不断提升，肠镜检查越来越普遍，日常检查中最常发现的改变是“肠息肉”。所谓“息肉”并非具体诊断，而只是一种大体描述。一枚或多枚肉眼看起来相似的息肉，在真实的放大世界里却纷繁复杂、各不相同。想要把这些“小肉肉”的本质探究清楚，以便更好监管和处理，就需要将它们通过内镜从体内取出，进一步做病理检查，经过病理分析得出相对明确的诊断后才可以有的放矢。

今天，我将带领大家进入病理分析的放大世界，去把它们的真实面目进行分辨。

（图片源自网络）

肠息肉基本概念和分类

广义的“息肉”是指高出周围组织、突向肠腔的局部隆起性改变，可以有蒂或无蒂。这些隆起肉眼看起来或许没有差别，但经病理检查，放大百倍或数百倍后可能会千差万别、善恶迥异。

大致可以分以下几类：炎症性息肉、局部组织排列紊乱所导致的息肉和肿瘤性或异物积聚(如空气、虫卵等)形成的息肉状病变等。其中，肠道腺瘤和良性上皮性息肉最见，又可进一步细分为：

（1）普通型腺瘤：管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状绒毛状腺瘤。

（2）良性锯齿状病变：增生性息肉、广基(无蒂)锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤。

（3）炎性息肉：炎性假息肉、黏膜脱垂性炎性息肉等。

（4）错构性息肉：包括散发或综合征相关的幼年性息肉、Peutz‐Jeghers综合征(PJS)息肉、Cowden综合征和Cronkhite‐Canada综合征(CCS)相关息肉等。

肠壁正常组织学结构

肠壁有4种组织学完全不同的部分组成，从内（肠腔）向外分别是黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜（浆膜或纤维膜）（图1）。各层有各自的功能和职责。

肠管最表面的上皮不仅发挥屏障作用，还可以促进菌群生态系统的形成。表面上皮向深处延伸，形成“隐窝”，围绕隐窝周围的部分是固有层，这里面的炎症细胞和间质细胞发挥免疫、代谢和增殖等功能。黏膜层的最深边界是黏膜肌层，由薄薄的可以收缩的平滑肌组织。黏膜下层则是一些疏松成分，为肠道的蠕动提供弹性基质。

肠镜下咬取的“小肉肉”一般比较表浅，主要观察黏膜层改变，部分标本中可以看到黏膜下层。

图1 肠壁正常组织学结构

不同类型息肉临床表现和

病理特征有差别也有重叠

结直肠腺瘤和锯齿状病变

普通型腺瘤

结直肠最常见的肿瘤性息肉（图2），属于癌前病变，年龄越大发生几率越高。腺瘤均具有异型增生。所谓异型，是指与正常组织相比有差异，差异小异型性就低，属于低级别异型增生；差异大异型性就高，属于高级别异型增生。高级别异型增生癌变风险增高，需要重视，建议完整切除并随访，一般1年后复查。正常黏膜隐窝周围有一层“保护膜”，我们叫基底膜，如果具有高级别异型增生的细胞突破了这层保护膜，就可以呈破坏性生长，提示肿瘤有浸润性恶性行为，也就是“癌变”了。

图2 管状腺瘤

家族性腺瘤性息肉病（FAP）

一种遗传病，发展为结直肠癌的风险几乎为百分百。这类病人肠腔可出现多达100个以上的息肉，并伴有肠道外表现(包括息肉)和韧带样瘤。FAP的结直肠息肉几乎均为普通型腺瘤。

结直肠锯齿状病变

锯齿状病变是指隐窝形状不圆滑、不规则，而是呈锯齿状、波浪状或星状，包括增生性息肉(hyperplastic polyps)、广基锯齿状病变(sessile serrated lesion，SSL)和传统型锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA)。一般认为SSL是结直肠癌的前驱病变，TSA也与结直肠癌密切相关。

图3 增生性息肉

（1）增生性息肉

占锯齿状病变的75%，好发于左半结肠，常小于5mm（图3）。锯齿状改变局限于隐窝上部，隐窝下部腺腔狭窄，细胞无异型性。小的增生性息肉无须特殊治疗，如果息肉较大，特别是位于右半肠时应当全部切除。

（2）SSL(sessile serrated lesion）

此类锯齿状病变不同于普通型腺瘤，分为伴有和不伴有异型增生两种类型。SSL多位于右半结肠，一般大于5mm，息肉无蒂，表面光滑。 SSL有特征性的锯齿状隐窝结构，常表现为隐窝基底锯齿化，形成烧瓶状、L型、倒T型、靴子型或分支状等形态。不伴异型增生的SSL是缓慢进展性病变，可以内镜下完全切除。如伴有异型增生，进展为癌的速度则快于普通型腺瘤，应按照腺瘤伴高级别异型增生进行随访，在完全切除后1年内复检。

图4 广基锯齿状病变（SLL）

(3)TSA

TSA不常见，多发生于老年女性，几乎全部发生在左半结肠，一般体积大、通常为绒毛状。TSA病理特征有三要素：锯齿状隐窝、瘤细胞胞质嗜酸和异位隐窝形成。

结直肠炎性息肉

炎性息肉是对各种损伤的反应性改变，其中常见的是炎性假息肉和黏膜脱垂相关息肉。

炎性假息肉

多见于克罗恩病或溃疡性结肠炎患者，也可见于结核、慢性缺血性肠病等患者，一般出现在溃疡边缘或吻合口处。常表现为有蒂息肉，一般小于 2cm。炎性假息肉主要由两种成分混合而成:一是大量炎性细胞浸润，二是隐窝扭曲、分支变形、扩张。炎性假息肉一般不会自行消退，癌变几率低，治疗需要针对原发病，当息肉体积大或数量多引起梗阻或出血症状时需要外科切除。

黏膜脱垂相关息肉

继发于局限性黏膜脱垂而发生的反应性改变，发生于成年人(平均50岁)，女性略多，常见于远端结肠。表现为黏膜固有层纤维组织和平滑肌增生，黏膜肌层增厚，隐窝拉长、扩张、结构扭曲。

错构性息肉

临床少见，由原有组织结构错乱过度生长形成，多数与遗传性息肉综合征有关，也可以散发。

孤立性幼年性息肉及幼年性息肉病

10岁前儿童最常见的息肉类型，发生于成人时又称为潴留性息肉。息肉外形圆形、光滑。放大后特征为大量囊性扩张的腺体，腺体常扭曲变形，腔内黏液潴留。

幼年性息肉病相关息肉可发生于任何年龄和胃肠多个部位，息肉数目可达200个。散发性幼年性息肉不增加癌变风险，无需随访。而幼年性息肉病患者消化道癌的发生率明显升高，15岁以上患者需每年进行内镜检查，切除所有息肉并进行病理学检查。如果有消化道癌和异型增生家族史且弥漫性息肉难以内镜切除，建议预防性胃切除或全结肠切除。

PJS 息肉

又称黑斑息肉综合征，是一种遗传病，皮肤黏膜出现黑斑和胃肠道内出现错构瘤性息肉。最显著改变是从黏膜肌层延伸出的特征性树枝状的平滑肌，炎症不明显。PJS患者发生消化道和肠外肿瘤频率增高。

Cowden综合征息肉

遗传性疾病，特征是多发错构瘤。肠息肉形态类似幼年性息肉，但体积一般较小、无蒂，隐窝没有明显的扩张，炎症不明显。超过1/3患者可同时出现消化道其他部位息肉，如胃、小肠。

CCS相关息肉

病因不明的非遗传性息肉综合征。多见于中老年人。常伴有秃发和体毛脱失、指甲萎缩、皮肤色素沉着。常有不同程度腹泻、体重减轻、恶心呕吐、厌食和出血。息肉可发生在食管以外的消化道各处。组织学特征与幼年性息肉相似，扩张腺体之间固有膜水肿、大量单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润。CCS相关息肉恶性潜能不确定，但病死率高，多死于营养不良、胃肠道出血或感染。

难以归类的上皮性息肉

肠道息肉状病变种类繁多、原因复杂，多数息肉经病理检查能够做出明确的诊断，但实践中仍有些息病变难以准确分类。应该指出，多数散发性胃肠道非肿瘤性息肉病变临床意义不大，只有少数肿瘤性息肉或伴有异型增生的息肉具有癌变潜能。早期发现并切除是有效的预防措施。

可以表现为息肉的其他非肿瘤性疾病

除了前面说到的常见息肉外，还有一些病变也可以表现为肠息肉。相对比较常见的是“淋巴样息肉”（图5），由反应性增生淋巴组织组成。局部切除可治愈，多发性常发生于儿童。其次，组织异位亦可以呈息肉样，例如胃黏膜异位、子宫内膜异位症等，高达40%子宫内膜异位症可累及胃肠道，最常见部位是乙状结肠。此外，淀粉样变性、黄色瘤及异物嵌入等都可以形成息肉样改变。

图5 淋巴样息肉

原发或继发非腺瘤类良恶性肿瘤

良性非上皮性肿瘤，包括纤维上皮性息肉、成纤维细胞型/神经束膜瘤（与增生息肉有关），施万细胞错构瘤、上皮样神经鞘瘤、颗粒细胞瘤及脂肪瘤等。

原发恶性肿瘤可以表现为息肉样的外观的包括：神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、恶性神经鞘膜瘤、淋巴瘤等，当然还有早期或局部癌变的息肉。除此之外，其他部位肿瘤转移或浸润至肠道时都可引起局部黏膜息肉样改变。

关于息肉，说到此，您是否头大呀？放轻松，这些细节交给专业的病理人去研究，大家只需关注病理报告中的以下问题！

如何理解关于“肠息肉”的病理报告？

拿到一份关于肠道息肉的病报告后，该怎样去初步判断？给大家总结几个关键词：

炎性；增生性；异型增生（尤其高级别异型增生）；癌变；单发或多发；肿瘤

（1）一份规范的病理报告包括患者基本信息、部位、病变描述和诊断意见（结论）等，确定基本信息后可以先看结论，如果给出的是炎性息肉、增生性息肉或淋巴样息肉等，则无需过分担忧，将病变切除即可。如有明确病因（如炎症性肠病），按基础疾病治疗。

（2）腺瘤性息肉是肠镜检查中最常见和价值最大的一类改变，因为它是癌前病变，早期发现和完整切除是关键。如果伴有高级别异型增生，提示癌变风险增高，应该予以重视，建议完整切除1年后并随访复查。如提示有癌变，则需要进一步根据病变范围采取不同策略。

（3）关注息肉是单发或多发，多发性息肉常与综合征相关，就是可能合并其他部位特殊改变。关于息肉病/综合征相关息肉，病理一般只能给出提示性诊断，最终诊断必须依据分子遗传学检查。FAP患者几乎百分百恶变，预防性全结肠切除术是应对将来罹患结肠癌的标准治疗方法，但该病变还可以累及胃肠道其他部位，术后仍需持续内镜监测。

（4） 其他非腺瘤性良恶性肿瘤，抓紧就医，寻求进一步治疗。

上医治未病，建议定期筛查，发现早期病变

推荐使用的结直癌和息肉的筛查方法：

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肠道息肉很常见，规范筛查，早期发现是关键。因其种类繁多、善恶要辨，内镜下取病变行病理检查是明智之举。做完肠镜、息肉取下故事还没完，一定记得要关注后面的病理报告！治“病”循“理”，一份病理报告是决定未来走向的客观标准。

文案：张晓云

排版：贺定贤

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