宫颈机能不全——你需要了解的反复大月份流产原因

董女士，37岁，第一个孩子2007年剖宫产分娩，出生后发现了小儿自闭症，她一直渴望再生一个健康宝宝。2009年董女士怀孕了，但在孕5月时在车上羊水破了，很快在车上就分娩了，2012年董女士又怀孕了，但在孕5月时董女士有点见红，赶到医院，发现羊膜囊已经突出宫颈口了，很快这个宝宝也流产了。董女士很痛苦，非常渴望能有一个健康的宝宝出生。

1.  连续出现2次相同月份的大月份流产，我们高度怀疑董女士患有宫颈机能不全疾病。什么是宫颈机能不全呢？

答：孕妇在子宫里孕育小宝宝，孕期子宫体积和重量明显增大，子宫下方正常的宫颈富含胶原丰富的结缔组织，能够维持妊娠子宫颈关闭到足月，并且宫颈黏液可以形成黏稠的黏液栓，保护子宫腔免受阴道内的细菌逆行性感染。而当宫颈结构或功能缺陷，宫颈内口松弛，宫颈逐渐过短，宫内妊娠物重量超过宫颈内口的承受能力，导致宫颈进行性扩张，羊膜囊突出或继发感染胎膜早破而发生流产，称为宫颈机能不全。宫颈机能不全一般发生在中孕期16-24周，没有明显的腹痛和见红，即发现羊膜囊已经突出宫颈口。

2.  宫颈机能不全常见原因是什么？哪些孕妇需要当心宫颈机能不全呢？

答：分娩、引产造成的宫颈裂伤，宫颈锥切术、宫颈环形电切除术、反复的机械性扩张宫颈等导致宫颈括约肌功能完整性受到损伤均为宫颈机能不全的高危因素，还有一些如生殖道畸形、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及宫内已烯雌酚暴露、多囊卵巢综合征等据研究也与宫颈机能不全有关。

    如果孕妇发生过大月份流产史，特别是多次相同月份的大月份流产史，需要高度当心宫颈机能不全。如果孕妇上次分娩有过宫颈裂伤、有过宫颈手术史、试管婴儿前反复宫腔镜检查操作，多次人流史、有多囊卵巢综合症病史等均需警惕宫颈机能不全。

3.  怎样诊断宫颈机能不全呢？

答：目前宫颈机能不全缺乏客观和明确的诊断标准，一般是基于病史诊断。像上面董女士的情况，两次流产发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩，产程进展很快，就需要考虑宫颈机能不全。孕妇往往只感觉下腹坠胀感，阴道分泌物增多，发现的时候往往羊膜囊已经突出宫颈外口了。如果孕妇只有一次大月份流产史，在孕中期的超声检查发现宫颈缩短，宫颈长度小于25mm，伴有内口的扩张，也可基于超声诊断。在非孕期对宫颈机能不全的诊断比较困难，只能作试验性诊断，一般用7号宫颈扩张棒能够无阻力通过宫颈需要考虑宫颈机能不全。

4.  怀疑宫颈机能不全的孕妇怀孕了，应该怎么帮助她们，避免她们再次遭受宝宝丢失的痛苦呢？

答：怀疑宫颈机能不全的孕妇怀孕后，非常紧张，她们经常不敢活动，甚至长期卧床。目前不建议这类孕妇长期卧床，特别是在14周前，一般不会出现宫颈缩短，孕期是高凝状态，长期卧床会带来下肢静脉栓塞风险。建议这类孕妇在孕12周左右得到充分病情评估。

    首先检查尿培养、阴道分泌物培养，治疗潜在感染因素。因为宫颈机能不全最终妊娠失败有80%与感染有关，失去了宫颈的机械性和黏液屏障作用，逆行性感染造成宫腔感染胎膜早破或流产。

    其次，需要充分细致了解孕妇的生育史，分析孕妇的高危因素：1）如果孕妇有2次及以上相同月份的无痛性大月份流产史，建议排除感染后在12-14周行预防性宫颈环扎术。2）如果孕妇只有1次大月份无痛性流产史，可以结合孕妇是否还合并其它宫颈机能不全的高危因素，充分医患沟通，选择是否做预防性宫颈环扎还是严密超声随访宫颈长度，出现宫颈缩短再环扎。在我的门诊病人中，有1次典型的无痛性大月份流产史病人中，随访宫颈长度，有一半病人确实不需要环扎，仍然可以至足月分娩。3）孕妇有1次不典型的大月份流产史（上次流产时有腹痛、阴道出血多，来医院时宫口还没有开等）或小于34周早产史，建议孕16周后开始定期随访宫颈长度，出现宫颈缩短再行宫颈环扎术。4）孕妇没有大月份流产史，仅有宫颈机能不全的其它高危因素，建议孕16周后定期随访宫颈长度，出现宫颈缩短再选择合适治疗方法。

5.  宫颈机能不全有什么治疗方法吗？

答：非手术治疗方法包括限制活动、卧床休息，但这些方法在宫颈机能不全的治疗疗效上并未得到证实。子宫颈托的不良反应有阴道疼痛，阴道排液增多，非专业人士取放不便，目前在国内接受度不高。阴道用孕激素可以预防早产，但对于有大月份流产史病史的孕妇出现宫颈缩短小于25mm，还是建议行宫颈环扎术，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全唯一有效的方法。如果没有大月份流产史，出现宫颈缩短，可以先用阴道内孕激素治疗，继续随访宫颈长度。

6.  宫颈环扎术可以治疗宫颈机能不全，什么时候做手术呢？怎么做呢？

答：宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全唯一有效的方法。宫颈环扎术分为经阴道宫颈环扎术和经腹环扎术。孕期一般采用的是经阴道环扎术，手术指征包括预防性宫颈环扎术（孕12-14周实施）；超声指征宫颈环扎术（有1次大月份流产史，超声出现宫颈长度小于25mm时实施）；紧急宫颈环扎术（宫口扩展1～4cm、甚至羊膜囊突出宫颈外口，排除感染、临产等其它禁忌症实施）。经阴道环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar两种术式，McDonald术式操作简单，不用向上推膀胱，损伤小，拆线方便。Shirodkar术式需要推膀胱，可以把环扎带扎的更高，虽然理论上Shirodkar术式比McDonald术式成功率可能更高，但目前尚无证据显示这两种术式孰优孰劣，Shirodkar术式拆线更加困难，可能需要麻醉下拆线。

   一般现在经腹环扎都采用腹腔镜手术完成，用于解剖局限无法实施经阴道手术患者，例如宫颈广泛切除术后、宫颈过短、宫颈瘢痕坚硬经阴缝合困难、或曾经阴道环扎失败者。现多用环扎带替代缝线。上面董女士在经历了经阴道预防性环扎在孕5月再次胎膜早破失败后，行经腹环扎术，终于在去年成功分娩健康宝宝。经腹环扎术因为在宫颈内口处环扎，扎的高，对反复感染的孕妇效果也很显著，成功率高。

   如果你曾经大月份流产失去了宝宝，如果你有过宫颈手术史，担心宫颈机能不全。不必担心，宫颈机能不全我们可以诊治，早期就诊，充分评估，选择合适的治疗方式。近3年我们团队紧急宫颈环扎（宫口开1cm～4cm）分娩活产儿78%。选择合适治疗方式，宫颈机能不全的孕妇最终都可以得到健康宝宝的。