来论｜在集采基础上推进药品价格综合治理

2018年起，国家医保局会同有关部门开展国家组织药品集中带量采购制度改革，探索完善以市场为主导的药价形成机制，切实降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。我国药品集中带量采购的显著成效得到社会各界的高度认可，集中带量采购已经逐步成为公立医疗机构重要的采购模式，其作用和影响日益显现。

一、集中带量采购的对外影响

我国药品集中带量采购的影响力已经通过新闻媒体、跨国制药企业和患者传播到部分国家和地区。

（一）传播中国经验。世界卫生组织《2016-2020年西太平洋病毒性肝炎区域行动计划》实施进展报告指出，中国乙肝患者约8600万名，其主要的治疗药品有替诺福韦和恩替卡韦。2016年经过谈判，替诺福韦人均治疗费用从2950美元/年降到了490美元/年，恩替卡韦价格也相应降低；2018年，经过4+7城市药品集中带量采购试点，两款药品价格降低到了每人每年30-35美元；2019年试点扩大到全国后，其价格进一步降低至每人每年10美元。报告强调，通过集采等手段，我国打破了乙型肝炎病毒药物高价障碍，实现了肝炎治疗的普遍覆盖。由此，我国集采的措施与成效，通过世界卫生组织的报告向全球进行了介绍、传播了中国经验。

（二）不同路径减负。2021年11月，我国开展国家组织胰岛素专项集采，涵盖临床常用的二代和三代胰岛素，包括16个通用名品种。全国医疗机构首年采购需求量2.1亿支，所有内外资胰岛素生产企业参与了集采。中选产品平均降价48%，每年节约费用90亿元，中选结果于2022年上半年开始落地执行。以临床常用的甘精胰岛素为例，从平均180元/支降至70元/支左右，按每月3支的治疗方案计算，患者每月总费用约210元，医保报销后患者实际自付费用更低，负担进一步减轻。巧合的是，2022年8月拜登政府也通过一项法案，将患者的胰岛素自付费用限制在每月35美元，从2023年开始对部分患者实施，2024年普及所有病患。中美两个大国通过不同路径降低糖尿病患者的用药负担。

（三）相互借鉴启示。我国集中带量采购坚持“量价挂钩、招采合一”的药品价格市场发现机制，由企业根据生产成本和合理利润报价，通过有序竞争产生真实合理的药品价格。美国是典型的资本主义市场经济和全世界医药创新最活跃的国家，面对药品价格居高不下，也充分运用政府干预的方式进行调控。美国颁布的《通胀削减法案》在降低处方药价格方面提出了多项措施，一些措施相当强硬和严厉，如药企不接受谈判，对其加征高额税收，第一年按前一年Medicare销售额65%征收，之后逐年递增直至95%；如前期谈判成功后期又不执行，企业罚款金额按照售价和谈判价的10倍差值算等等。美国的种种做法说明控制费用负担和鼓励研发创新都是政府需要主动作为，关键是平衡好行业发展和社会公平的关系。

综上，国内外都对虚高的药品价格采取行政措施，但具体措施都需要根据本国国情而定，很难有一种放之四海而皆准的改革措施。中国作为发展中大国、也是全球第二大药品消费国，有自信有能力为全球药品价格改革提供中国智慧、贡献中国方案。目前看，中国的医药价格改革成效是明显的，其作用和影响力将得到进一步发挥。

二、巩固集采成果推进药品价格综合治理

国际国内做法和经验表明，在药品价格管理方面既要发挥市场主导作用，也要发挥政府作用。我们今后的工作中，可在巩固药品集中带量采购成果中积极探索推进药品价格的综合治理。

（一）国家地方有所侧重开展带量采购。一是常态化制度化开展国家组织药品集中带量采购，应采尽采不断覆盖有关品种，持续完善相关规则，保持一定的工作力度和节奏，形成稳定社会预期。二是地方规范化开展药品集采，重点针对国家组织集采以外的费用大和使用面广的品种，根据临床需要，查漏补缺开展规模性的集中带量采购。通过国家和地方双层协同运作，促进临床合理用药和药品价格回归。

（二）防范不合理的药品临床替代行为。国家在集采制度设计中要求医疗机构根据临床用药需求优先使用中选药品，临床医师按通用名开具处方，药学人员加强处方审核和调配。但在实际情况中确有存在个别不合理的药品临床替代行为，一些中选产品以外但尚未纳入集采范围的可替代药品出现不正常的用量异常。对此必须完善对医疗机构的激励约束机制，鼓励优先使用中选产品，开展监测分析、督导检查、总结评估，强化监测监管工作措施，进一步加强作风建设。

（三）完善药品挂网市场发现价格机制。建立公开透明的市场发现价格机制，引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争，质价相符。一是可探索在药品首次挂网时引入药物经济学评价等手段，从源头避免个别挂网药品价格虚高。二是遏制同类药品挂网中变相涨价、操纵价格，如河北、山西确定的同通用名同剂型药品最高价不应高于最低价的1.8倍规则，以及一些省份积极探索的部分药品竞价挂网试点等。三是探索引导过专利期药品价格的有效方式，针对个别过专利期时间久远、价格明显高于国际水平、与仿制药价差数十倍甚至上百倍的药品，可以探索药品价格构成合理性评价和信用制度联动的柔性监管措施。

（四）医保支付标准衔接结余留用政策。对于通过集中带量采购中选结果已经发现比较真实价格的药品，可探索以加权平均价等作为统一的医保支付标准。当然采用这样的医保支付标准，其重要前提之一是非中选药品价格与药品自身有效价值的一致性，也就是高于医保支付标准的非中选药品价格被管控在一个合理的价格区间。这样统一的医保支付标准，既能推进落实结余留用政策，调动医疗机构和医护人员积极性；降低医疗机构报量不尽科学、用药尚不规范、落实两个允许尚存疑虑等影响。又能避免不合理处方行为导致患者因药品价格异常高于其价值而增加的负担，从而使患者在承担合理费用基础上满足个性化用药需求。

（五）加强宣传教育形成社会广泛共识。药品是特殊的商品，在医院采购患者使用中存在很大的信息不对称性，医疗机构一方面是药品的采购方，另一方面又是药品的供应方，因此需要有效监管并宣传引导。一是持续开展药品真实世界研究，助力一致性评价工作、促进国产仿制药提高质量，宣传推介国内企业生产的原料药供应海外市场、供应原研地产企业的实际案例，提升患者对国产药品特别是通过一致性评价药品的信心和认可度。二是加强处方审核和处方点评，提高医护人员医疗水平，尊重医护人员价值体现，明确其经社会公认的预期。提高医疗机构中医护人员比例，扩大服务患者的能力。三是引导企业研发创新、提质增效，做大做强民族工业，助力实现共同富裕、应对国际贸易斗争。通过不断推进三医联动改革，促进我国医药产业和公立医院高质量发展。

（作者系国家医保局医药价格和招标采购指导中心专家组组长）