专访高血压实践指南制订者之一李勇：没有哪个机构说了算的说法

·“指南的制订没有哪个机构说了算的说法，如果一定要有，我只好说是科学说了算。科学是所有学科专业人士的智慧结晶。”

·“如果我们把高血压标准从140/90mmHg降到130/80mmHg，虽然增加了2亿多的患者，但是其中大约只有20%的病人需要接受降压药治疗。”

符合中国人群的高血压标准是什么？临床指南究竟如何制订？降低高血压诊断标准会加重医疗负担吗？11月16日，澎湃科技联系到《中国高血压临床实践指南》制订者之一、复旦大学附属华山医院心内科李勇教授。他向澎湃科技表示，实践指南的制订有充分的研究证据和卫生经济学证据作支撑。“指南的制订没有哪个机构说了算的说法，如果一定要有，我只好说是科学说了算。科学是所有学科专业人士的智慧结晶。”

李勇强调，“循证医学是指医生在寻求并得到高质量的研究证据的基础上，根据自己对疾病的认知理解和临床经验，同时尊重患者的意愿来进行诊疗服务。如果病人不愿意接受治疗，医生不能强迫他。但如果医生未意识到或者不告诉病人应该接受治疗，实际上相当于没收了部分患者接受治疗的权利。”

近日，中国高血压诊断标准引发大量争议和关注。

11月13日，由国家心血管病中心、中国医师协会、中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员历时两年联合制订的《中国高血压临床实践指南》（下称“实践指南”）发布，推荐将高血压的诊断标准下调至130/80 mmHg。

而北京高血压联盟研究所所长、世界高血压联盟前主席刘力生教授向行业自媒体“医学界”表示，没有高质量的证据指出，血压在130～139mmHg/80～89mmHg范围内，药物治疗会取得明显收益。

11月15日晚间，国家卫健委发布消息称，目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。并称，“由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。”国家卫健委同时强调，关于高血压诊断标准，2005年、2010年、2017年国家卫生行政部门发布的宣传教育要点、防治指南、临床路径等均明确：成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90mmHg。

澎湃科技记者了解到，《中国高血压临床实践指南》专门的方法学支持单位为：中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元、中华医学会杂志社指南与标准研究中心、兰州大学健康数据科学研究院、GRADE兰州大学中心；“注册与撰写计划书”编号分别为：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE）中英双语注册（IPGRP‑2021CN346）和撰写并发表指南计划书（DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20211126-01021）；项目资金来源于国家卫生健康委员会疾病预防与控制局项目（T2021‑ZC02）和中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2021‑I2M‑1‑007）。

【对话】

澎湃科技：临床指南制订的一般流程是什么？

李勇：临床指南是对临床医学专业人士在某一疾病领域诊疗工作的一种规范性指导文件。最近20多年来，国际临床学术界已经发展出了一整套指南制定的方法学基本原则。规范的临床指南制订有一整套的程序过程，以保证临床指南的科学性和实用性。一部临床指南制订的关键在于作为推荐意见依据的临床研究结果是否可靠。由于在同一件事情上可以有很多人做研究，但研究质量可能是不一样的，可能存在很大差别，因此对不同研究结果的采信程度就可能不一样。

通常情况下，某一疾病的临床指南的制订工作由权威行业组织发起，并以行业内的权威人士成立一个核心起草工作组和方法学工作组。首先核心起草工作组的专家们要确定在该疾病领域的临床诊疗目前面临哪些关键问题。针对这些关键问题，方法学工作组的专家们在全面收集和审阅既往数年或者数十年的相关研究成果的基础上，按照公认的评价原则对这些研究成果进行评估。评估内容包括研究设计、研究实施、数据分析、学术期刊发表等环节，最后得出哪些研究结果是高质量的（可靠的），哪些是中等质量的（相当可靠的）或差质量的（不可靠的）。

在此基础上，核心起草工作组专家们摒弃不可靠的研究结果，而以可靠的和相当可靠的研究成果作为依据（循证医学证据）经过反复讨论甚至争论，最后达成一致或多数共识，形成针对该疾病的关键问题在临床诊疗过程中的各项推荐意见。这些整理成文的推荐意见（指南草案）还必须再请更多的涉及该疾病临床诊疗的各个学科专家，还要邀请患者代表，一起来审读和评议。如果对某些推荐意见有比较大的分歧意见，还要将不同意见整理出来，付与起草工作组全体专家表决，达成75%以上专家共识方可列入推荐建议。

“指南”需要多个相关的研究作为数据支撑，组成符合临床实践、可操作的行为推荐建议。如果临床研究结果尚不能提供足以支撑推荐建议的可靠研究数据，更多是该疾病领域的权威学术专家们讨论达成一致意见，只能称之为“共识”。因此在全世界范围内，“共识”更多。

澎湃科技：指南的制订由哪些机构说了算？最终谁来拍板？

李勇：正常情况下，“指南”没有哪个机构说了算的说法。如果一定要有，我只好说只能是科学说了算。科学是所有学科专业人士的智慧结晶。对同一个问题、同一个研究结果，每个人的理解或认可程度都会存在差异。如果你不同意A学会发起并形成指南推荐意见，你完全可以到B学会或其它的学会去发起制订另外的指南。实际上，只要按照基本的学术界公认的指南制订原则去做，任何一个学会都可以制定自己认为适合自己的临床专业实践的指南。但是如果不理睬国际国内公认的评估证据的原则，学会内部的会员和相关领域的专业人士可能也不会理睬学会制定的指南，自然也不会按照它的推荐去执行了。

同样地，也没有哪一个医学学术团体或机构可以来拍板说，某个疾病只能有一个指南。做科学和做行政管理是两回事。科学思维不是试图通过采取某个指令来消灭问题或实现某个目标，而是试图通过释放个体的创造性，使问题自然而然地得到化解或解除。国家心血管病中心和中华医学会心血管病分会高血压学组、中国医师协会高血压专业委员会制订的《中国高血压临床实践指南》考虑推进及早的、积极的高血压管理和治疗。如果有其它学术团体或专家不认同其中的一些观点和推荐意见，另外制订一个高血压指南，这是完全没有问题的。不同的人对同一件事有不同的看法，对同一个研究资料有不同的考察角度和评价，这很正常。

澎湃科技：从目前的临床数据来看，符合中国人群的高血压标准是什么？

李勇：近20年来，我国心血管疾病所导致的死亡率呈持续地上升态势，心血管疾病已经成为国人的第一位死亡原因。而高血压是心脑血管疾病的首要的危险因素。因此，控制和管理高血压对我们每一个人健康，对全社会和谐稳定而言是至关重要的，强化高血压的临床诊疗刻不容缓。

我们建议调整中国高血压的诊断标准，不是玩弄数字游戏，而是为了最大程度地减少因血压持续升高而导致的心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾脏衰竭的致残和致死危险，尽最大可能地避免这些对患者和患者家庭的灾难性事件。国际上，流行病学研究证据表明，血压超过110 /70mmHg后，心脑血管事件的风险明显开始增加。收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,因心脑血管疾病的死亡率就翻倍。而每发生一个心血管死亡意味着已经发生4-5个心肌梗死或脑卒中。因此，血压升高10 mmHg，可能带来心血管疾病患者显著增加。

在中国，赵冬教授的队列研究、顾东风教授的队列研究和吴寿岭教授开滦煤矿队列都对高血压患者进行了长期前瞻性的随访。随访结果都显示，血压只要超过130/80mmHg，心肌梗死风险至少增加50%，脑卒中风险增加2倍以上，心血管死亡风险增加80-90%。如果已经明确了血压升高会导致这么高的心血管疾病致残和致死风险下，作为医生显然不能无动于衷。我们不可以等着130-139/80-89mmHg的人血压升到140mmHg以上才开始关注和处理他们的血压。如果那样的话，可能其中某些患者已经永远得不到降压治疗的保护了。

这是流行病学的研究结果。那么，如果病人接受降压治疗，将血压降得更低一些是否可以避免或减少心肌梗死、脑卒中及心血管死亡的不良结局呢？

一项来自中国北京阜外医院蔡军教授领导中国临床专家完成的大规模随机对照临床试验STEP研究，去年发表于《新英格兰医学杂志》，这个针对60-80岁老年高血压患者的强化降压研究表明，在不到4年的时间里，强化降压组的血压平均降到126mmHg，与标准降压组也接受降压治疗后血压降到135mmHg的病人相比，总体心血管事件进一步减少了26%。2014年发表的国际著名强化降压临床试验SPRINT研究也得出相似的结果，将收缩压降低到130 mmHg以下能够更多避免不良心血管事件，延长患者寿命。

目前虽然没有公开发表的针对血压在130-139/80-89mmHg病人的降压治疗随机对照临床试验，但是STEP研究和SPRINT研究已经可以证明，血压降到130mmHg以下可以得到更多的好处。据此，可以划定一个界值，某些患者的血压达到130/80mmHg可以考虑接受治疗。

澎湃科技：只要血压超过130/80mmHg，就要接受降压药治疗吗？

李勇：循证医学理论是当今临床医疗服务指导原则，突出地倡导以患者为中心，安全有效地为患者提供诊疗服务。具体而言，循证医学是指，医生在寻求并得到高质量的研究证据的基础上，根据自己对疾病的认知理解和临床经验，同时尊重患者的意愿来进行诊疗服务。

因此，如果患者已经明确罹患了某种疾病，但他/她不愿意接受某种诊断操作或治疗措施，即使医生认为这些诊疗措施肯定对患者的健康有益，也一定要与患者进行充分的沟通和交流，最终必须尊重他/她的意愿，才能决定是否采取相关诊疗措施。因为患者才是他/她自己身体的主宰，他/她自己才是诊疗措施的决定者和承受者，别人不能替他/她做主。

同样地，如果由于血压达到130-139/80-89mmHg，患者的健康受到了威胁，而医生没有意识到或未告知病人可以获得相应的降压治疗，而是等到血压升高到140/90mmHg以上后才告知患者或开始降压治疗，那是不是就相当于把这部分病人能够获得及时治疗的权利没收了呢？

当然，药物都可能会有副作用。但从上世纪80年代至今，所有的降压药上市前都要首先考虑并确保足够的安全性，并经大量临床研究来加以确认。总体而言，目前推荐的5类一线降压药物在常规的剂量下，与既往的降压药物相比，基本不会带来额外的严重不良反应。在上述条件下，对血压达到或超过130/80mmHg,同时合并三个以上危险因素，或者已经出现靶器官损害，发生了心脏病、脑卒中的病人，我们才有可能建议及早启动降压药治疗。

但这样的病人有多少？如果我们把高血压标准从140/90mmHg降到130/80mmHg，虽然增加了2亿多的患者，但是其中大约只有20%的病人需要接受降压药治疗。对绝大多数血压达到130-139/80-89mmHg的患者，首选的干预方式是改善生活方式，包括低盐饮食、增加体育锻炼、控制体重、保证足够睡眠、避免情绪波动和戒烟等，大多数患者的血压会有相当幅度的降低。如果在3-6个月之后，病人血压还是持续在130/80mmHg之上，医生应该与患者进行充分的交流，告知其血压升高的危害，以及接受有效的降压药物治疗可能带来的利弊，在尊重患者意愿的前提下，决定是否启动降压药物治疗。

实际上，对血压达到130-139/80-89 mmHg合并靶器官损害或已经存在临床合并症的患者，2018年的《中国高血压防治指南》也是同样地推荐了启动降压药物治疗，与《2022年中国高血压临床实践指南》的推荐是一致的。

将高血压的诊断标准从达到或超过140/90mmHg下调到达到或超过130/80mmHg以后，能让社会公众对高血压有更多的警惕，更加关注自己的血压水平，了解血压增高对自己身体的危害。同时也给血压达到130-139/80-89mmHg的人们更多的选择，让他们在去看医生的时候，能够从医生那里的得到及早的诊断，并获得选择最适合自己的治疗方案的选择权利。

澎湃科技：公众可能会担心，高血压标准下降后，自己忽然就变成了高血压患者。

李勇：从高血压的临床诊疗历史沿革上来讲，70年多年前，医学权威对高血压的认知是，随着年龄的增加，血压增高是一种正常的代偿反应。如果扼杀这种正常的身体代偿反应，可能带来更加不利的后果。因此当时对于70岁以上老年人的高血压，并不采取治疗措施。举几个典型的案例：第二次世界大战之后，美国总统罗斯福和前苏联领导人斯大林均死于高血压导致的脑出血。英国前首相丘吉尔也因为高血压而脑中风。一直到20世纪60年代，美国的“弗明翰”（Framingham）研究显示，高血压直接与心肌梗死和脑卒中相关。随后2项在美国退伍军人中进行的研究发现，基线舒张压超过95mmHg的患者接受降压治疗，可显著降低心肌梗死、脑卒中以及全因死亡。

80年代，瑞典、英国进行了一系列老年收缩期高血压的治疗，发现只要收缩压降下来，就能得到好处，尤其是脑卒中的风险大幅降低。在中国，刘力生教授领导的Syst-China研究和已故的龚兰生教授领导的STONE研究一致显示出中国老年高血压患者接受降压药物治疗，能够显著降低脑卒中及心血管死亡的风险。在此之前，研究只针对舒张压。舒张压超过110mmHg诊断高血压，随后舒张压的标准降到105mmHg，又降到95mmHg。后来研究又发现收缩压更重要，诊断标准也经历了160mmHg到140mmHg的过程。1998年HOT研究发表之后，国际上高血压诊断标准界值定为达到或超过140/90mmHg，并一直延续至今。

因此我们可以看到，随着医学科学的进步，严谨设计并严格实施的随机对照临床试验获得了强化降压治疗带来临床获益的证据之后，高血压的标准是逐步调下来的，不是一成不变的。因为有了高质量的研究数据，说明血压降得低一些能够带来更大的好处，高血压的标准才降下来。

近30年来，随着社会经济的发展，中国社会公众对健康有了更高的要求，中国的临床医生和科学家们付出了极大的努力。我们有了多个大队列前瞻性随访的临床数据，做出了中国人自己的流行病学研究结果、还有中国人随机对照试验显示强化降压治疗后的临床心血管转归结局改善的结果。我们才可能有信心说，中国的高血压患者可以并应该采取更加积极的防控策略。

从中国的国情来看，从2010年开始，中国的心血管病死亡率呈持续呈升高的趋势。中国血压在140/90mmHg的高血压病人中，只有46%的人知道自己患上了高血压。一半以上的病人都不按时量血压。知道自己得了高血压的病人中，80%以上吃降压药，但是其中只有37%的血压控制到140mmHg以下。

这说明还有相当一部分社会公众对高血压的严重危害和血压控制的重要性没有深刻的理解。常常出现这样的情况：病人血压高达150mmHg时，患者只要不觉得头胀头疼，就认为没关系，有了症状，看了医生，开了降压药物，服用几天血压下降了症状消失了，就自行停用降压药物。还有一些医生也认为服用降压药物后，血压有所降低即可，只要降到140mmHg就足够了。病人也觉得服用药物总是不好，多服药，长期服药可能影响肾脏和肝脏，因此常常自行减药或停药。因此，中国只有13%左右的高血压患者血压控制达标。

因此，在医患双方都可能存在惰性状态下，我们希望采取积极的策略和干预措施，其关键的是让更多的人对高血压警醒起来，重视起来。作为一个医务工作者，救死扶伤是我们的天职。我们知道及早控制和管理血压，就能够使更多的人避免心血管疾病发病和死亡，那我们是不是应该更加积极地行动起来？

更多的人在血压达到或超过130/80mmHg就开始采取干预措施，必要的时候启动降压药物治疗，才有可能使得中国心血管疾病发病和致死上升趋势的拐点早日到来。

澎湃科技：降低高血压诊断标准会加重医疗负担吗？

李勇：2019年国务院明确将高血压、糖尿病纳入基本医疗保险。近年来，国家基本药物集中采购政策已经全面实施，使得降压药物的日治疗花费降低到了几角钱甚至几分钱的极低水平。我们就有了为所有高血压病人积极采取降压药治疗来使血压控制达标的条件。

按照2012年世界银行、世界卫生组织和中国经济学专家的评估，当时心肌梗死患者住院一次需要花费4.4万元，一个脑卒中病人住院7天需要花费2.8万元，还不包括心衰、肾衰竭、老年性痴呆等等。如果放任高血压不管，导致的医疗成本支出涨幅更大。

《2020年中国心血管健康与疾病报告》显示，强化高血压控制（血压目标值降至133/76 mmHg）与标准高血压控制（血压目标值降至140/90 mmHg）相比，10年内可使中国高血压患者避免220.9万例冠心病事件、440.9万例脑卒中事件和7.51万例心血管病死亡事件；与标准高血压控制相比，强化高血压控制可避免13%的脑卒中事件，使男性避免17%的冠心病事件，女性避免11%的冠心病事件。

此次制订实践指南，国际著名的心血管病流行病学家、北京安贞医院的赵冬教授团队和中国卫生技术评价中心的专家们专门做了卫生经济学的分析。在我国1.68亿年龄≥35岁血压在130-139/80-89 mmHg的成年人中，如果对其中的高危人群进行早期药物降压治疗，10年间可预防33万例脑卒中、20万例急性冠心病事件的发生，可减少14万例全因死亡。如对所有人群采取降压治疗策略，10年间可预防104万例脑卒中、48万例急性冠心病事件的发生，减少61万例全因死亡。若延长治疗至20年，预防的不良结局数量增加0.5-2倍。在各年龄组中，45岁人群的降压治疗终生获益最大。无论是高危策略还是全人群治疗策略，均符合世界卫生组织提出的可接受的成本效果判断标准。

基于大量的降压药物临床试验的降压幅度数据，理论上，5类一线的降压药物中，1种药的常规剂量大约可以降低血压10mmHg，2种不同种类的降压药联合能降20mmHg的血压。据估计，中国70%左右高血压病人的血压在150mmHg或以下，使用2种不同种类的降压药物，这70%的病人的血压能降到130mmHg以下。按照目前国家集中采购药物中降压药物的基本价格，治疗的费用不会超过三毛钱一天。从这个角度来讲，增加20%的需要治疗的高血压患者并不会增加更多的医保负担。而对于那些已经同时合并3种以上危险因素、或靶器官损害、或临床合并症的高危人群坚持血压控制，把血压降到130mmmHg以下，3-5年后能够减少1/4的心血管事件。同样的药物治疗花费可以获得更大的临床获益，成本效益比尤佳，因而对这部分病人必须立即启动降压药治疗。