自杀方法的致死率：一项系统综述和Meta分析

原创 常青松 定量群学

原文链接

Ziyi Cai, Alvin Junus, Qingsong Chang﹡, Paul S.F. Yip﹡. (2022). The lethality of suicide methods: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 300, 121-129. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.12.054

﹡Corresponding author

摘要

研究背景：自杀方法的使用很大程度上决定了自杀行为的结果。然而，尚且没有Meta分析评估不同自杀方法的致死率（case fatality rates, CFRs）。本研究旨在弥补这一不足。

研究方法：本研究检索了Scopus、Web of Science、PubMed、ProQuest和Embase数据库内截至2020年12月31日所有汇报了特定自杀方法致死率的研究。研究使用随机效应模型计算合并估计值。

分析结果：在对10708项研究进行筛除后，34项研究被纳入Meta分析。在导致死亡或住院的自杀行为中，枪支是最致命的自杀方法(致死率:89.7%)，其次是上吊/窒息(84.5%)、溺水(80.4%)、气体中毒(56.6%)、跳跃(46.7%)、药物/液体中毒(8.0%)和切割(4.0%)。不同自杀方法的致死率的排名在不同研究环境、性别和年龄组中保持相对稳定。对于大多数自杀方法而言，其致死率在男性和女性之间相似，而在老年人群中致死率尤其增高。

研究结论：本研究是世界上第一项为不同自杀方法致死率的普遍差异提供重要证据的Meta分析。在自杀预防工作中，根据当地情况限制高致死率的自杀方法十分重要。

一、 研究背景

（一）自杀问题日益严峻

2019年，全球有超70万人死于自杀。世界卫生组织 (2021) 的最新报告指出，2019 年死亡的每 100 人中就有超过 1 人是因自杀而死。由于多种因素的复杂交互作用，探究自杀行为的原因仍然是一项艰巨的挑战 (Franklin et al., 2017; De Berardis et al., 2018; Orsolini et al., 2020; Stack, 2000a, 2000b)。

（二）自杀行为的完成率与自杀方法密切相关

1. 自杀尝试和自杀死亡的数量通常存在一定差异。

研究一致发现，男性的自杀率通常较高，并且随年龄的增长而上升，而女性和年轻人更可能发生自杀尝试 (Hawton and Harriss, 2008; Conner et al., 2019; Lee et al., 2014; Miller et al., 2004)。这种差异表明，大多数尝试自杀的人不会真正死于自杀。

2. 自杀行为的结果很大程度上取决于所使用的方法。

一般来说，在自杀尝试时使用可能被中断或终止的方法（譬如切割、中毒）比使用会立即导致死亡的方法（譬如枪支、跳跃）的致命性要小，因为它们为救援行动争取了时间，或为自杀尝试者改变主意提供了可能 (Barber and Miller, 2014b)。

（三）评估不同自杀方法的致死率至关重要，但现有研究存在不足

在制定证据为本 (evidence-based) 的自杀预防策略时，通过计算致死率 (case fatality rates, CFRs, 下同) 来了解不同自杀方法导致自杀死亡的可能性至关重要。然而，这种估计需要基于人群的使用特定自杀方法导致自杀死亡或进行自杀尝试的数据，而目前还没有针对自杀尝试的普遍性监控系统。目前，大多数估计自杀致死率的研究仅依赖于医院数据，或是医院数据加之来自社区层面的补充信息 (Conner et al., 2019; Miller et al., 2004; Cibis et al., 2012; Chen et al., 2009; Pfeifer et al., 2020)。尽管该领域的研究数量有所增加，但仍然缺乏对不同自杀方法的致死率进行总体估计的研究。

为弥补这一不足，我们通过系统综述和Meta分析来估计不同自杀方法的致死率，并检验与特定自杀方法相关的致死率是否因经济区域、性别或年龄组而异。本综述的目的是形成第一个关于自杀方法在自杀死亡中所起作用的经验证据，从而为制定自杀预防策略提供更有价值的借鉴。

二、研究方法

本研究严格按照系统综述及Meta分析优先报告条目 (PRISMA) 的规定制定了文献检索、纳入与排除标准。

（一）检索策略

检索Scopus、Web of Science、PubMed、ProQuest和Embase数据库里截至2020年12月31日所有已发表的研究。检索关键词包括“suicide”, “lethality”, “case fatality”, and “method”（“自杀”、“致死率”、“病死率”和“方法”）。

（二）纳入与排除标准

1. 纳入标准

任何同行评议的流行病学研究如果报告了致死率（自杀死亡数量占自杀行为总数的比例），或报告了可通过不同方法计算出致死率的充足数据，都符合纳入标准。

2. 排除标准

（1）研究调查或对比自杀行为和自杀死亡的风险因素而非评估其发生率；

（2）研究通过追踪特定人群报告其存活率；

（3）研究未能汇报足够的信息以供提取或计算特定自杀方法的致死率；

（4）研究报告的数据被重复纳入；

（5）研究存在较高的偏倚风险（研究质量差）。

（三）研究选择与质量评估

两位研究者（ZYC和QSC）独立评估每一项研究的相关性。首先，通过标题和摘要筛选出可能相关的研究，再进一步基于全文做进一步评估，遇分歧则协商一致。使用偏倚风险评估工具 (Hoy et al., 2012) 对研究予以质量评估，进一步筛除高偏倚风险的研究。

（四）数据提取

由两位研究者（ZYC和AJ）使用结构化形式从被纳入的研究中独立提取数据，提取内容包括（1）出版信息：作者、出版年份；（2）研究特征：研究时间、研究地点、研究环境、数据来源、样本信息、自杀尝试次数；（3）人口学特征：性别、年龄组；（4）自杀方法：枪支、吊死/窒息、溺水、跳跃、气体中毒、药物/液体中毒或切割；（5）结果变量：自杀死亡次数、自杀尝试次数、致死率。所有被提取的数据被第三人进行检验（QSC）直至达成一致。

（五）数据综合与分析

我们基于研究中报告的原始分母与分子信息计算了95%置信区间的致死率，对于那些没有直接报告自杀死亡或自杀尝试数量的研究，我们基于已有信息予以估计。研究使用随机效应模型计算合并的致死率，采用限制性极大似然方法估计研究间差异，并使用I⊃2;统计量来表示异质性导致的总变异的比例 (Veroniki et al.，2016)。发表偏倚通过Egger 's检验进行评估(Egger et al., 1997)，使用敏感性分析评估研究结果的稳健性。研究应用Meta回归来比较不同自杀方法相关的致死率，并进一步按国家收入水平、性别和年龄分组估计了特定自杀方法的致死率，以检验在同一自杀方法类别中，致死率是否因这些因素的改变而不同。本研究的数据分析使用R 4.0.2版本执行。

三、分析结果

（一）纳入研究特征

主要检索与筛除过程见图1。在纳入的34项研究中，27项(79%)低偏倚风险，其余7项(21%)中偏倚风险。纳入的研究来自18个国家/地区，其中大多数研究(85%)来自高收入国家。15项研究在美洲进行，10项在欧洲进行，7项在亚洲进行，2项在大洋洲进行，没有来自非洲的研究符合我们的纳入标准。25项研究(74%)报告了在临床环境中收集的自杀企图数据，其中6项研究仅使用了住院记录，19项研究使用了医院记录，包括急诊室的记录。大多数研究都以自杀事件作为计算单位(91%)且具有群体代表性的样本(82%)。31项研究(91%)报告了一般人群中特定自杀方法的致死率。其中，15项研究报告了按性别分组的特定自杀方法的致死率，11项研究报告了按年龄分组的特定自杀方法的致死率。3项研究(9%)只关注年轻人中的特定自杀方法的致死率。

图1. PRISMA流程图

（二）不同自杀方法的致死率

图2显示，在导致死亡或住院的自杀行为中，使用枪支自杀是最致命的自杀方法，估计致死率为89.7%（95% CI：82.0-95.5），其次是悬挂/窒息（CFR：84.6%，95% CI：73.5-93.1），溺水（CFR：80.4%，95% CI：77.1-83.5），气体中毒（CFR：56.6%，95% CI：45.0-67.9），跳跃（CFR：46.7%，95% CI：22.1-72.7），药物/液体中毒和切割的致死率相对较低，分别为8.0%（95%CI：0.0-29.1)和4.0% (95%CI：2.5-5.9)。基于医院急诊科及社区层面的自杀尝试样本，使用枪支依然是最致命的自杀方法，在包括急诊科在内的临床环境中致死率为86% (95%CI：81.3-90.1)，在社区环境中为75.8 (95%CI：66.8-83.8)，致死率较低的自杀方法是药物/液体中毒和切割（CFRs小于6%）。

Meta回归结果显示，枪支的致死率明显高于其他方法，其次是上吊/窒息和溺水，然后是跳跃和气体中毒。药物/液体中毒和切割的致死率相似，且明显低于其他方法。一般来说，在临床环境中仅使用住院数据与使用急诊科记录或社区层面的数据相比，估计的致死率更高。

图2. 不同自杀方法的致死率

（三）亚组分析

1. 基于不同收入水平国家的特定自杀方法的致死率

在中等收入和低收入国家，只有少数研究报告了特定自杀方法的致死率。在基于临床环境的研究里，中、低收入国家的上吊/窒息和药物/液体中毒的致死率显著高于高收入国家。即使加上在急诊科治疗的自杀尝试数据，中、低收入国家采用药物/液体中毒的致死率依然相对较高，估计为10.2% (95%CI：7.8-13.0)，而高收入国家为2.4% (95%CI：1.5-3.6)。

表1. 特定自杀方法的致死率：按收入分组

2. 基于性别和年龄组的特定自杀方法的致死率

除了切割以外，其他自杀方法的致死率不存在显著的性别差异。无论是对于男性还是女性，枪支和上吊/窒息都是最致命的方法，而药物/液体中毒和切割的致命性最低。不管对于哪一种自杀方法，男性的致死率都显著高于女性。

表2. 特定自杀方法的致死率：按性别分组

基于所有研究环境、所有自杀方法，老年人的致死率都是最高的。多数自杀方法在不同年龄组的致死可能性不同，基于门诊治疗（包含急诊科）的数据估计，老年人药物/液体中毒的致死率为5.1% (95% CI: 4.2-6.0)，显著高于年轻人的0.4% (95% CI, 0.2-0.7)。尽管年轻人死于自杀行为的可能性较小，但其使用枪支自杀的死亡率仍然高达77.8% (95% CI: 70.3-84.4)。

表3. 特定自杀方法的致死率：按年龄分组

（三）敏感性分析和发表偏倚

敏感性分析发现，一项具有中度偏倚风险的研究提高了基于住院数据的样本中药物/液体中毒的致死率。剔除该研究后，药物/液体中毒的致死率降至2.0% (95% CI: 1.4-2.6)。其余的汇总估计值与粗分析的结果相似。此外，我们对来自至少10项研究的估计值进行了发表偏倚评估，Egger 's检验未检测到显著的发表偏倚。

四、结论与讨论

（一）主要发现

1. 基于不同研究环境的致死率比较

仅使用住院数据报告的特定自杀方法致死率高于使用更广泛来源（例如急诊科或社区）数据报告的致死率，这可能是因为住院数据仅记录了导致最严重伤害的自杀尝试。因此，用于计算由住院数据估计的致死率的分母通常较小。尽管基于不同研究环境估计的致死率在一定程度上存在差异，但不同自杀方法的致死率排名在不同研究环境中保持相对稳定。

2. 基于不同自杀方法的致死率比较

最常导致死亡的方法是枪支，其次是上吊和溺水，切割是最不致命的。药物/液体中毒的自杀行为在中、低收入国家的致死率远高于在高收入国家的致死率，这可能是因为在中、低收入国家里更容易获得杀虫剂和其他农用化学品，这些药物比高收入国家中经常使用的精神和镇痛药物更为致命(Tong et al., 2020; Eddleston, 2000)。此外，与高收入国家相比，中、低收入国家的中毒救援服务可能更加不足，从而致死率更高（Eddleston，2000）。尽管中、低收入国家对全球自杀死亡的贡献率超过 60% (WHO, 2021; Yip et al., 2021)，但在所有纳入的研究中仅有5项研究来自中、低收入国家，这表明需要对中、低收入国家特定自杀方法的致死率开展更进一步的研究。

（二）对自杀预防的启示

1. 预防自杀死亡的两种方式

减少自杀行为的发生率：是当前预防自杀的主要策略，侧重于消除导致自杀行为最根本的原因。但由于影响自杀的因素复杂且多样，在实践中较难发挥出预期效果。

降低致死率：是常被忽视的策略，通过减少高度致命自杀方法的可及性来降低自杀行为的致命性。这种策略无需减少自杀行为便能显著降低自杀死亡率（Barber and Miller, 2014b; Yip et al., 2012a）。

2. 减少致命自杀方法使用的建议

最致命的枪支：特别是在枪支容易获得且通常可以私人存放的国家（譬如美国），通过上锁储存等物理限制有望有效减少枪支自杀 (Barber and Miller, 2014b, Mann and Michel，2016)。

第二致命的上吊/窒息：减少认识和使用该自杀方法的机会与途径可能是一种行之有效的方法 (Barber and Miller, 2014b; Biddle et al., 2010; Baker et al., 2013; Gunnell et al., 2005)。譬如通过收起腰带、鞋带和睡衣绳等方式来限制医院住院病房、监狱和警察拘留所等特定环境内的上吊机会 (Bennewith et al., 2005)，与政府、媒体、互联网公司等不同的利益相关方开展合作以落实网络监管并发表负责任的自杀报道等。

药物/液体中毒：虽总体致命性较低，但当使用农药时会比摄入药物更致命 (Eddleston et al., 2006; Eddleston, 2000)。中低收入国家涉及有毒农药的自杀行为基数很大 (Gunnell and Eddleston, 2003)，因此，减少高危农药供应（譬如限制其生产）以及促进使用毒性较低的农药的举措是中低收入国家的重要自杀预防策略。

3. 建立以医院为基础的自杀监测系统

制定证据为本的自杀预防策略有赖于可访问、即时且有效的数据，建立可靠的基础监测系统是自杀预防工作的重要组成部分。国家和地方卫生部门应建立以医院为基础的监测系统，定期记录自杀尝试数据，将其与自杀死亡数据相结合，以监测不同自杀方法的发生率、致死率及相关人口统计信息的变化。

（三）研究不足

第一个不足是Meta分析中仍然存在尚未被探究到的异质性。这可能是因为 (1)用于筛查自杀尝试的工具以及自杀尝试的住院门槛在不同的研究中有所差异；(2)特定自杀方法的致死率可能因环境而异。例如在城市地区跳楼自杀往往比在农村地区更致命，因为在城市地区高楼更多。然而，由于现有文献不足，这些差异无法尚未得到充分探讨。

第二个不足是为估计致死率而提供参考的研究的有效性。人群中的自杀尝试行为很难全面被捕捉，尤其是那些导致轻伤或没有受伤且未接受医疗保健的自杀尝试。因此，我们的分析中包含的研究可能低估了自杀尝试发生的数量，从而高估了致死率。此外对于致命性较低的方法（例如药物/液体中毒和切割），致死率的高估更为明显。

第三是缺失值的存在。尽管我们检索了所有相关文章的参考文献列表，但仍然有可能由于标题和摘要对研究的描述不详尽或无法获得论文的电子版本，而遗漏一些论文。此外，当我们因没有足够信息提取致死率而排除一些研究时，我们也无法联系到相应论文的作者。

最后，一些亚组的分析数据有限，这可能会使估计结果存在潜在的偏差。因此需要开展进一步的研究，纳入更多来自中等收入和低收入国家以及不同人口组别的数据。

导读人丨常青松 厦门大学社会与人类学院副教授

施宇 厦门大学社会与人类学院硕士研究生

编辑丨魏言伊

原标题：《自杀方法的致死率：一项系统综述和Meta分析》

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（题图来源：视觉中国）