冠心病猝死是由于斑块破裂？要注意97%有心肌病变

原创 小码达 医学界心血管频道

*仅供医学专业人士阅读参考

心肌病变或许才是心源性猝死的原因。

心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）占心血管疾病总死亡率的50%，占所有死亡人数的10%-20%。大多数SCD（70%-80%）是由冠状动脉性心脏病（冠心病）引起的，1/5由非缺血性心肌疾病引起，少数由其他心脏病引起。

传统观点认为，SCD主要是易损斑块（如斑块破裂或侵蚀、斑块内出血等）导致血管闭塞，引起急性缺血或心梗瘢痕，而后通过折返机制引发心律失常所致。因为易损斑块能够被他汀类药物等干预，所以该理论得到了医学界的广泛关注。

然而，近来有研究表明，在SCD等心血管事件前，大多数罪犯病变狭窄并不一定很严重。在没有冠心病的人群中，无症状性的动脉粥样硬化和斑块破裂也很普遍。所谓的“高风险”斑块仅代表冠脉病变的严重程度。因此，斑块破裂不能等同于急性冠脉事件。

既然易损斑块与SCD的因果关系屡遭质疑，那么SCD的其他可能原因又是什么呢？

欧洲心脏杂志：

冠心病猝死，97%有心肌病变

9月29日，一项芬兰尸检研究发表于欧洲心脏杂志，他们的发现颠覆了以往易损斑块理论的认知。作者发现，在冠心病所致SCD患者中，有急性斑块破裂/出血证据者仅占48%，而97%的猝死者合并心肌肥厚和（或）心肌纤维化，且心肌肥厚与斑块形态无关（图1）。

图1 文献摘要图

作者指出，97%的心源性猝死者有明显的心肌病变，说明其在猝死中的作用至关重要。心肌病变可能源于心梗瘢痕，或因长期缺血和心肌纤维化、心肌重构等相互作用所致。

研究文献解读

该研究收集了1998~2017年芬兰5869例经尸检确诊心源性猝死的病例资料，对其中600例死于冠心病的患者（平均年龄为64.9岁，82%为男性）的罪犯病变进行了组织学检查，根据病历记录、警察报告和尸检结果确定了死因。

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斑块形态描述

•结果显示，52.3%的病例为稳定斑块（图2A），24.0%病例有斑块内出血（图2B），23.7%的病例发生了斑块破裂或腐蚀（图2C）。

图2 斑块形态

•斑块破裂或腐蚀的病例（62.6岁）相比斑块内出血的病例（66.1岁）更为年轻。

•而且在既往心梗史的人数占比方面，斑块破裂或腐蚀的病例（7.2%）相比斑块内出血者（16.9%）和斑块稳定的病例（15.6%）占比更低。

•男性和女性在斑块破裂或腐蚀、斑块内出血、稳定性斑块占比方面无明显差异，可能与女性病例较少有关。

•在多变量logistic回归模型中，尸检时的急性梗死瘢痕和运动后1小时内的SCD与斑块破裂或糜烂独立相关。

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心肌病变或许才是SCD原因

•该研究显示，78%的病例合并心肌肥厚，93%有心肌纤维化。58%的病例有陈旧性心梗瘢，56%有急性心梗征象。

•在有斑块破裂或侵蚀的病例中，74%有急性心梗；而有斑块内出血和稳定斑块的病例中急性心梗发生率分别为61%和46%，说明有斑块破裂或侵蚀的病例更容易发生急性心梗。

•在这三类不同斑块形态的病例中，心肌肥厚、心肌纤维化、陈旧心梗瘢痕的合并率无明显差别。

在本研究中，冠心病的组织病理类型分为急性斑块破裂或糜烂、斑块内出血和稳定斑块，作者指出这些都可以导致致命的心律失常（图3），同时伴有严重的心肌疾病。这种心肌疾病可能不仅是由先前的心肌梗死瘢痕造成的，也可能是由心肌长期缺血和肥厚性心肌重构的相互作用所导致。

图3 冠心病心脏骤停发病机制示意图

导致心肌肥厚和纤维化可能有多种原因，但冠心病和高血压最有可能。心肌肥厚也可能与遗传有关。由于心肌肥厚和纤维化通常同时存在，因此不完全清楚无瘢痕的心肌肥厚是否与孤立的纤维化具有相同的致心律失常作用。

本研究中97%的SCD受试者有明显的心肌疾病。而且即使无冠心病，过半数猝死者在尸检时也可发现陈旧的心肌瘢痕。所以，作者认为相比单纯的斑块破裂，预先存在的心肌肥厚、纤维化和急性缺血（1型或2型）之间的相互作用可能在SCD的发病中占据着更重要的位置。

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体育锻炼后SCD人群斑块破裂常见

•18%的SCD发生在体力活动期间，5%发生在运动后1小时内，27%发生在休息时，50%发生在轻度活动期间。

•斑块形态与体力活动期间发生的SCD无明显关联。

•在运动后1小时内，斑块破裂或侵蚀的病例的SCD发生率（10.1%）明显高于斑块内出血病例（1.9%）。

•然而，在轻度活动或休息时，斑块破裂或糜烂的患者与斑块内出血和稳定斑块病例相比，SCD的发生率没有显著差异。

运动过后一段时间发生斑块破裂更容易猝死？

这一项研究结果看起来似乎与先前研究相矛盾。Burke等人研究了116例静息性SCD和25例体力活动或情绪应激性SCD病例，发现在这两组中，运动/应激性SCD病例发生斑块破裂的情况（68%vs.23%）更常见。但是作者指出，Burke等人并没有将运动/应激后1h发生的SCD与在此期间发生的SCD进行分组。如果分了组，结果未必矛盾。

临床意义

这篇文献警示我们，要预防SCD，除了控制罪犯血管外，还应关注心肌病变，包括心肌纤维化、肥厚性心肌重构、急性心肌缺血等等。因为这些心肌病变可能引起致命的心律失常和严重的心肌疾病，最终导致SCD。

为了促进SCD的病因研究，《心原性猝死尸检和分子诊断中国专家共识》[2]建议：当怀疑心源性猝死时，医院或司法部门应建议家属同意对心源性猝死患者进行系统、全面的尸检。心脏形态或组织学无明确异常的心源性猝死病例，对心脏传导系统进行评估或可揭示病理病变。

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参考文献：

[1]Holmström L,Juntunen S,Vähätalo J,et al.Plaque histology and myocardial disease in sudden coronary death:the Fingesture study.European Heart Journal.Published online September 29,2022:ehac533.doi:10.1093/eurheartj/ehac533

[2] 中华医学会病理学分会心血管疾病学组.心原性猝死尸检和分子诊断中国专家共识. 2022, 37: 865-875. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.09.001.

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：小码达

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍

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