创伤性脑损伤：预防、临床诊治和研究领域的进展与挑战

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《柳叶刀-神经病学》（The Lancet Neurology）近日发表“创伤性脑损伤：预防、临床诊治和研究领域的进展与挑战重大报告”，是对2017年“《柳叶刀-神经病学》创伤性脑损伤重大报告（The Lancet Neurology Commission on TBI）”的更新，介绍了TBI预防、临床诊治和研究方面的进展，并讨论了这些领域中持续存在的以及新面临的挑战。相关评论指出，2022年更新版报告强调了在疾病认识方面的巨大进步，同时开诚布公地指出了当前知识的局限性，并相应地修订了针对预防、重症监护和研究的建议。

摘要

在各种常见的神经系统疾病中，创伤性脑损伤（TBI）的发生率最高，给公共卫生带来巨大挑战。人们逐渐认识到TBI是一种具有长期不良后果的慢性疾病，例如罹患迟发性神经退行性疾病的风险升高。《柳叶刀-神经病学》（The Lancet Neurology）2017年发表的第一个关于TBI的重大报告，提供了减轻TBI全球负担的专家建议，呼吁采取协同行动。该重大报告为随后的研究奠定了基础，为科研基金机构的资助策略制定提供了信息，并被用于向立法者介绍情况和为政策制定提供依据。

在过去的5年间，我们已经取得了实质性进展。然而，其中很多进展尚未在常规临床实践中实施，且中低收入国家的TBI患者诊治等重大问题仍持续存在。本次对重大报告的更新介绍了TBI预防、临床诊治和研究方面的进展，并讨论了这些领域中持续存在的以及新面临的挑战。

2017年以来创伤性脑损伤领域的进展：发生了哪些变化？

2017年，《柳叶刀-神经病学》（The Lancet Neurology）发表了第一个有关创伤性脑损伤（TBI）的重大报告。[1]该重大报告强调，TBI在各国家和各年龄段人群中造成了持续发病和大量死亡，这是一项影响广泛但又未被充分重视的公共卫生挑战。作者呼吁采取协同方法来阐明TBI的起源和机制，并制定以患者为中心的治疗策略，这不仅是为了挽救生命，更重要的是为了改善急性期后存活者的长期预后。迄今为止，该重大报告已获得了超过1000次引用，为公众讨论提供了信息，并推动了英国政府的政策制定。在5年后的今天回顾过往，我们在预防TBI和对于每年近5000万TBI患者的生活质量改善方面取得了哪些成绩？委员会成员于2022年再次召开会议，批判性地评估了他们所取得的进展，[2]强调了在疾病认识方面的巨大进步，同时开诚布公地指出了当前知识的局限性，并相应地修订了针对预防、重症监护和研究的建议。2022年报告中出现了的普遍主题可总结为四个“P”：预防（prevention）、个性化分层（personalised stratification）、精准治疗（precision treatments）和预后（prognosis）。

关于预防：自2017年以来，国际大规模观察性研究以前所未有的详细程度对TBI流行病学进行了描述，包括欧洲资助的CENTER-TBI研究和美国资助的TRACK-TBI研究。这些新数据强调了中低收入国家（LMIC）的道路交通事故以及高收入国家（HIC）65岁以上人群跌倒的重要性，并将慢性合并症、衰弱和酒精滥用定义为关键危险因素。[3] [4]阐明这些危险因素与探索潜在生物学机制同样重要，但针对这些危险因素制定和验证有效的行为学和社会学干预措施将极具挑战性。

关于个性化分层：虽然经受住了时间的考验，但格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale）和头颅CT成像对大多数处于疾病严重程度谱轻症端的患者仍不敏感。[5]因此，迫切需要开发新的预测工具对患者进行分层，以进行个性化临床诊治。先进的MRI技术有重要价值，但不太可能在世界范围内广泛使用。另一方面，血清和脑脊液（CSF）生物标志物的最新进展为人们树立了信心，一旦临床应用得到验证，这些易于使用且价格低廉的生化检测将成为主流。[6][7]

关于精准治疗：TBI具有复杂的病理生理学机制，患者临床表现各异，这种异质性是干预性研究中的主要混杂因素。基于新近发现的生物标志物的个性化分层提供了一种新的方法，可通过在特定患者群体开展有针对性的实验医学研究或小型临床试验来促进研究发现。对于那些很有前景但意外在大规模临床试验（mega-trial）中未能显示疗效的治疗方法，在基于机制相关生物标志物筛选出的有可能获益的患者亚组中可能有新的发现。在高收入国家，老年人是TBI风险最高的群体，年轻人因存活时间更长受TBI影响更久故对有效的分层和治疗获益更多，但鲜有针对这两类人群的研究。

关于预后：根据目前对病情严重程度的粗略评估，大多数头部损伤的严重程度被归类为轻度且在患者出院后未对其进行随访。因此，我们对TBI造成的长期行为和认知后果缺乏充分了解，对大部分未获得医疗服务的患者更是知之甚少。如果要制定对TBI的社会后果产生实际影响作用的有效预防策略，有必要了解促成长期不良预后的危险因素。[8] [9]为了获得这方面的知识，我们需要进行随访期很长的研究，但对于资金紧张的卫生保健系统而言，这可能是一种缺乏吸引力的奢侈措施。

这四个“P”相互之间有很强的协同关系：推进其中一个“P”，其他“P”也会受益。还有一些共通的主题，其中最重要的可能是数据共享以及将标准化的研究评估指标整合到常规临床实践中。虽然共享临床数据存在伦理和法律挑战，尤其在国际层面，但如果能充分利用其潜力，将会推动进展速度，减少死亡和残疾，并有望降低目前有关TBI每年高达4000亿美元的巨大经济成本。现在迫切需要应对这一挑战，与患者及其家属密切合作以建立信任和信心。

2022年委员会（the 2022 Commission）来自19个国家的103位作者面临一项严峻的任务：如何才能达成共识并将不同意见提炼成简洁、可推广应用的建议？Andrew Maas、David Menon和Geoffrey Manley发挥了重要的领导作用，他们高屋建瓴地将“最大限度地在全球范围内减少TBI的影响”作为唯一目标，从而将学术界团结在一起。委员会提出的48项建议为诊治进展描绘了蓝图，接下来面临的挑战是如何将这些建议落实到实践中。鉴于来自人群层面的行为改变可能带来最大的作用，对于任务分工和整体协调都必不可少。这项工作需要在未来较长持续时间内得到地方和国际的政治支持以及开展文化变革。世界卫生组织的大力支持和各国政府日益增长的关注，[10]对于确保全球范围内提供充足且持续的研究经费以达到预期效果至关重要。

参考文献

1. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol2017; 16: 987–1048.

2. Maas AIR, Menon DK, Manley GT, et al. Traumatic brain injury: progress and challenges in prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol 2022; published online Sept 29. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00309-X.

3. Lecky FE, Otesile O, Marincowitz C, et al. The burden of traumatic brain injury from low-energy falls among patients from 18 countries in the CENTER-TBI Registry: a comparative cohort study. PLoS Med 2021; 18: e1003761.

4. Steyerberg EW, Wiegers E, Sewalt C, et al. Case-mix, care pathways, and outcomes in patients with traumatic brain injury in CENTER-TBI: a European prospective, multicentre, longitudinal, cohort study. Lancet Neurol 2019; 18: 923–34.

5. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA 2005; 294: 1519–25.

6. Bazarian JJ, Biberthaler P, Welch RD, et al. Serum GFAP and UCH-L1 for prediction of absence of intracranial injuries on head CT (ALERT-TBI): a multicentre observational study. Lancet Neurol 2018; 17: 782–89.

7. Okonkwo DO, Puffer RC, Puccio AM, et al. Point-of-care platform blood biomarker testing of glial fibrillary acidic protein versus S100 calcium-binding protein b for prediction of traumatic brain injuries: a transforming research and clinical knowledge in traumatic brain injury study. J Neurotrauma 2020; 37: 2460–67.

8. Dijkers MP, Marwitz JH, Harrison-Felix C. Thirty years of National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research traumatic brain injury model systems center research-an update. J Head Trauma Rehabil2018; 33: 363–74.

9. Ponsford J, Harrison-Felix C, Ketchum JM, Spitz G, Miller AC, Corrigan JD. Outcomes 1 and 2 years after moderate to severe traumatic brain injury: an international comparative study. Arch Phys Med Rehabil 2021; 102: 371–77.

10. Menon DK, Bryant C. Time for change in acquired brain injury. Lancet Neurol2019; 18: 28.

题图copyright © Carmelo Serrano

*中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

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