哮喘咳嗽机制与治疗重点有哪些？赖克方教授分享这4点

原创 师春焕 赖克方 医学界呼吸频道 收录于合集 #2022第六届东方呼吸病学术会议 4个

*仅供医学专业人士阅读参考

哮喘咳嗽应重视

哮喘有四大症状，喘息，呼吸困难，咳嗽，胸闷，其中咳嗽是最常见的症状之一，也是呼吸科门诊就诊患者常见的主诉。然而，国内医生对哮喘咳嗽的关注和重视程度不足。

2022年10月8日-10日，由上海市医学会、上海市医学会呼吸病学专科分会主办的第六届东方呼吸病学术会议在上海拉开序幕。会上，来自广州医科大学附属第一医院的赖克方教授为大家介绍了“支气管哮喘咳嗽机制及治疗”，一起来看看吧~

哮喘咳嗽的分类

赖克方教授提出根据气促症/咳嗽症状可将哮喘分为以下几下类型：

表1

慢性咳嗽与哮喘的关系

赖克方教授通过几项国内外的研究阐述了慢性咳嗽与哮喘的关系，具体如下：

发生率：

既往研究显示典型哮喘日间咳嗽发生率大约占59-80%。观察研究显示超过半数以上典型哮喘的患者认为咳嗽为最受困扰的症状，相比其他症状，多数患者更在意咳嗽的存在。

一项由赖克方教授组织进行的一项全国多中心咳嗽优势性哮喘流行病学调查（n=1589）研究[1]显示，咳嗽优势型哮喘（CPA）占35.5%，典型哮喘（CA）占42.0%，咳嗽变异性哮喘（CVA）占22.5%。2010-2011年北京地区14岁以上人群哮喘患病情况相关危险因素的流行病学调查（n=687）研究显示，咳嗽是北京地区哮喘患者最常见的症状之一。

咳嗽特征

Fukuhara A等[2]纳入伴持续性咳嗽的哮喘（n=73）和非哮喘患者（n=63），观察哮喘患者的咳嗽频率特征及其与各病理生理学指标的关系。

研究显示：哮喘患者夜间（入睡后）的咳嗽频率显著高于非哮喘患者。治疗前后24h，哮喘患者夜间CoFr的改善率显著高于白天。哮喘患者咳嗽频率与气道高反应性显著相关，与呼出一氧化氮（FeNO）无关。

咳嗽与哮喘患者严重程度的关系

Colak Y[3]等分别纳入非哮喘非慢咳（n=13401）、慢咳非哮喘患者（n=484）、哮喘不伴慢咳（n=7854）、哮喘伴慢咳患者（n=70）进行对比。研究显示：相比哮喘不伴慢咳的患者，哮喘伴慢咳的患者更容易出现喘息、呼吸困难、夜间呼吸困难、咳痰和胸痛/胸闷。

Colak Y等[3]研究显示：相比哮喘不伴慢咳的患者，哮喘伴慢咳的患者肺功能更差，且气流受限更为严重。

咳嗽是重度哮喘独立、重要的组分。de Marco R等学者进行的前瞻性队列研究[4]显示：持续咳嗽是重度哮喘的强预测因子。

Mincheva R[5]等研究显示，慢性咳嗽在哮喘控制不佳患者中更常见。

一项日本研究[6]探讨重症哮喘患者辣椒素咳嗽敏感性（C-CS）的临床影响，结果显示，重症哮喘患者辣椒素敏感性增高与临床终点恶化相关。既往吸烟史、糖尿病病史，慢性鼻窦炎病史，气流受限以及咳嗽敏感性增高是重症哮喘不良预后的危险因素。C-CS与重症哮喘，尤其是非特应性哮喘的病理生理相关。C-CS有望成为非2型气道炎症的生物标志物。

哮喘所致咳嗽的发生机制

哮喘咳嗽的原因涉及多个方面，包括气道炎症，咳嗽反射敏感性增高，伴发疾病（过敏性鼻炎，胃食管反流等），气道粘液高分泌等。

气道炎症是引起哮喘所致咳嗽的主要原因，气道炎症通过释放炎性介质，引起平滑肌痉挛,导致机械敏感的感受器激活，另外有些炎症介质可直接刺激神经纤维上的咳嗽相关的受体，从而引起咳嗽症状。

图1

咳嗽变异性哮喘（CVA）发病机制目前存在炎症假说和阈值假说。

炎症假说：CVA气道炎症与气道重塑较轻，从而产生收缩气道介质的水平较低，同时产生咳嗽的介质水平较高，故表现以咳嗽为主；

阈值假说：CVA患者喘息阈值高于典型哮喘患者，故不出现喘息症状.CVA患者气道粘膜下咳嗽感受器兴奋阈值降低，故出现以咳嗽为主的临床表现。

因哮喘所致慢性咳嗽的治疗

当谈到咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗，赖克方教授表示，咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗用药及原则与经典哮喘（CA）的治疗大体一致，因为两者具有相同的病理生理学机制，及早干预有助于阻断CVA向经典哮喘发展。

下面罗列了《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》[7]治疗建议：

（1）推荐吸入吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂（long acting beta-agonists，LABA）或单用吸入性糖皮质激素治疗（1B）。联合治疗比单用吸入性糖皮质激素或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，但需要更多的临床研究证据。治疗时间8周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗，建议参考哮喘治疗模式，治疗过程中评估患者治疗反应，调整治疗方案（2D）；

（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入性糖皮质激素治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5d）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA（2C）；

（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症（2B）。少数吸入性糖皮质激素治疗无效的患者，白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。

此外，赖克方教授还强调，对于规范抗哮喘治疗后仍有哮喘咳嗽的患者，应对哮喘患者进行评估，根据具体情况选择不同的治疗方法。

1.气道炎症引起：主要控制气道炎症，比如增加激素用量，雾化吸入激素，短期口服激素；

2.特殊气道炎症（中性粒细胞性炎症）：使用大环内酯抗生素，中药等；

3.合并疾病：如反流性疾病，鼻炎/鼻窦炎、继发感染等，要治疗相关合并疾病；

4.咳嗽敏感性增加：使用神经调节剂，神经肽拮抗剂，抗胆碱能药物。

专家简介

赖克方

教授、博导

广州医科大学附属第一医院

广州呼吸健康研究院

呼吸疾病国家重点实验室

临床实验部主任

呼吸疾病国家重点实验室慢性咳嗽学组组长

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长

中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主任

中国研究型医院学会环境医学分会副会长

中国医促会胃食管反流病学分会副主委

中国咳嗽联盟主席

中国首部咳嗽指南的起草者

美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南专家组成员

欧洲呼吸协会（ERS）慢性咳嗽指南专家组成员

ERS咳嗽联盟国际顾问

ERJ Open Res副主编，20余种SCI杂志和国内杂志编委和审稿专家

先后负责国家重大科技计划、国家自然科学基金课题等20余项。在AJRCCM,ERJ,Chest等国内外杂志发表论文200余篇，主编《慢性咳嗽》专著，参编专著12部，申报国际国内专利10余项

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参考文献：

[1]Zhou JM,Yi F, et al. Respir Res, 2022, accepted.

[2]Fukuhara A et al. J Allergy Clin Immunol Pzact, 2020,8(2).

[3]Colak Y, et al. J Allergy Clin Immunol Pzact, 2019,7(6).

[4]de Marco R, et al. J Allergy Clin Immunol, 2006,117(6):1249-56.

[5]Mincheva R, et al. Respir Res, 2014 Aug 18:1579.

[6]Karnemit Y,et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020:201(9):1068-1077.

[7]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1):34.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：师春焕 赖克方教授

审核专家：赖克方教授 广州医科大学附属第一医院

责任编辑：彭建萍 戴戴

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