经皮内窥镜下胃造瘘（PEG）术后，别忘按时更换造瘘管

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作者：袁文臻

外科学博士、教授、硕导、主任医师

擅长：胃癌、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤的外科治疗。

中华医学会肿瘤分会青年委员、中国医师协会临床营养委员会委员、中国医药教育协会营养医师委员会常委、甘肃省老年医学学会甲状腺乳腺委员会副主委；担任《中华临床医师杂志》、《兰州大学学报（医学版）》编委。

住院患者的营养问题相当普遍，对于营养不良的患者来说，营养补充已经从“支持”变成了“治疗”。与肠外营养相比，肠内营养有许多优势，但是肠内营养需要有一个管道，对于需要长期肠内营养的患者来说，鼻胃管有诸多不便，而经皮内窥镜下胃造瘘（PEG）[1]手术有一些优势（详情参考EndoNews内镜新知《》）。

PEG给大家带来便利的同时，也会因维护不合规而引发一些问题，如腹泻、瘘口感染、肉芽组织过长、脱管等[2]。但超长时间带管引发的问题少有报告，本文报告1例PEG带管6年引发堵管和拔管困难的病例。

患者男，55岁，2004年诊断为鼻咽癌，行放疗，后继发癫痫、放射性脑病。放疗后患者逐渐出现张口困难、咳嗽咳痰、气短等症状；2016年因进食误吸引起了吸入性肺炎进而导致呼吸困难，在某医院ICU予以气管插管治疗，在治疗过程中，患者自主咳痰能力弱，不能脱离呼吸机，故行气管切开术，并留置胃管。此后在鼻饲过程中，患者反复出现胃反流，导致肺部感染迁延不愈，而且营养摄入不足，故行胃造瘘术进行营养治疗。

6年以来，患者未对造瘘管行相应检查，也从未更换造瘘管。2022年6月17日，患者晚餐时间注入肠内营养液后呕吐两次，呕吐物均为黑色胃内容物，随即出现了气短、言语不清、发热的症状。急诊行血气分析显示为2型呼衰，血钠109。转至重症医学科行气管插管和机械通气、肠外营养、抗感染、抑酸等治疗后病情好转。住院期间发现造瘘管注入液体时阻力明显，家属要求予以更换。在ICU给予止痛药物、镇静药物的条件下，医生尝试拔出造瘘管，但未能成功。考虑是因造瘘管留置时间过长，胃内垫片被胃液腐蚀硬化，弹性下降，而导致无法取出。

后在无痛胃镜下证实，胃内垫片确被胃液腐蚀硬化（图1）。故只能将造瘘管从体外剪断，胃镜下圈套器将造瘘管体内部分从口腔脱出。由于此患者有鼻咽癌放疗病史，鼻咽部狭窄明显，取出造瘘管的过程并不轻松。取出后再将新造瘘管从腹壁造瘘口置入，胃镜观察位置良好（图2），过程顺利。

图1 放置6年，胃内垫片被胃液腐蚀

图2 从腹壁造瘘口置入新造瘘管，胃镜观察位置良好

造瘘管更换成功后，追问患者家属，造瘘管为何放置长达6年不予检查或更换？家属说置管的医生建议只要管道通畅就可以继续使用，无需更换。

在此，我们想提醒使用PEG的患者、家属，以及相关的医生和护士们：虽然不同厂家的造瘘管因为材质略有差异，老化变硬的时间不完全一样，但是一般都推荐3个月左右更换导管，特殊情况不应该超过半年。如果导管变硬，则可能出现管腔狭窄，注入营养液困难，继而造成营养不良的情况；同时，导管在体内还可能腐蚀断裂，下行进入肠道，甚至引发肠梗阻；胃内蘑菇头或垫片变硬，会造成拔管困难；而如果强行拔管，不仅会增加患者的疼痛，还可能导致胃黏膜的损伤、甚至穿孔。所以，如果出现拔管困难的情况时，建议在胃镜下操作。

当然，就此病例，还有很多值得思考、值得讨论的地方，欢迎大家留言讨论。

（感谢兰大一院内镜中心陈兆峰主任医师、重症医学科李芬娇副主任医师、康复科刘俊平医生、甘肃省中医院普外科汪佳明主任医师对本文的意见和帮助。）

参考文献：

1.王启仪,刘婉薇,布小玲. 经皮内镜下胃造瘘术的临床研究[J]. 实用医学杂志,2002,18(4):365-366. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2002.04.016.

2.弋晓萍. 胃造瘘术后并发症的原因分析及护理对策[J]. 中国实用神经疾病杂志,2011,14(22):95-96. DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2011.22.067.

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