「惹不起」的金葡菌，如何诊治？看这篇文章就够了

原创 王帅 医学界呼吸频道

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2021年CHINET呼吸道分离菌主要菌种分布中，金黄色葡萄球菌位居第4。近年来，金黄色葡萄球菌（SA）已成为社区获得性肺炎（CAP）的一个重要病因。

图1

什么是金黄色葡萄球菌？

金黄色葡萄球菌(SA)为革兰阳性球菌，兼性厌氧菌，常单独或成对出现，聚集为不规则葡萄状簇；细菌无运动性，无孢子，通常未被包裹或具有有限的包膜。SA作为条件致病菌，存在于人体的鼻腔、腋窝、腹股沟和阴道的黏膜上，可以致病微生物的形式从外部渗透到身体。鼻腔定植细菌的移位或吸入是肺泡炎和继发性肺部细菌感染的主要原因，80%的感染菌株来自鼻腔。

临床表现

SA肺炎起病急骤，病情进展迅速，大多突发寒战、高热，可迅速出现呼吸和心率增快、呻吟、咳嗽、发绀等，可有黄脓痰或脓血痰。可伴有呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状，呼吸困难、中毒症状重，部分患者发展为坏死性肺炎，甚至出现休克，同时可并发脐炎、皮肤脓肿、骨髓炎等。

根据对苯唑西林耐药性不同，金黄色葡萄球菌分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MASA)。

图2

随着抗菌药物的大量使用，金黄色葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率有上升趋势，尤其是MRSA的出现，使得金黄色葡萄球菌感染变得更加棘手,这也就需要我们要以目标治疗为主，药物选择应参考药敏结果。

图3

MSSA不建议首选万古霉素和利奈唑胺，万古霉素与利奈唑胺对MSSA体外杀菌活性较差。一些广泛用于治疗SA感染的抗生素主要为一、二代头孢菌素和广谱半合成青霉素类药物。

图4 注：+=有活性，++=推荐，±=不确定

美国感染性疾病协会2011年发布了第一个在循证基础上制定的成人与儿童MASA感染治疗的临床实践指南，对MASA感染相关的临床综合征提出治疗建议。HA-MRSA、CA-MRSA的临床表现和感染危险因素各不相同。

表1 医院获得性MASA与社区获得性MASA的主要特点

MASA常用抗菌药物

图5 注：+=有活性，++=推荐，±=不确定

对于严重的社区获得性肺炎（1.需入住ICU2.有坏死或空洞浸润3.伴脓胸）的住院患者，在获知细菌培养结果前，推荐经验性治疗覆盖MASA。社区获得性MASA感染，如为红霉素敏感株，可选用克林霉素。

表2

如果万古霉素治疗失败用什么？

《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》中建议对万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素患者，应选用利奈唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物，这些高危因素包括：年龄≥65岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素MIC值≥1.5m/L或VISA/hVISA。

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参考文献：

[1]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72. doi: 10.1086/511159.

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本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：王帅

责任编辑：彭建萍 戴戴

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