诊断卒中后迟发性认知障碍，需要满足这3个条件

原创 医学界 医学界神经病学频道

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核心特征、排除标准、支持标准

在“卒中后认知障碍管理专家共识（2021版）全国线上巡讲-华中站”上，西安交通大学第一附属医院屈秋民教授带来了精彩讲座《卒中后迟发性认知障碍——从概念到实践》，让我们一起跟着屈秋民教授的步伐来学习吧~

认识卒中后迟发性认知障碍

卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。

屈秋民教授表示，卒中患者容易出现认知功能损伤，损伤程度达到PSCI标准就叫PSCI，达到痴呆标准就叫卒中后痴呆，绝大多数PSCI发生在卒中早期，常见于丘脑梗死、颞叶内侧梗死、角回梗死、额颞叶梗死等。

此外，卒中后认知功能变化是有过程的，屈秋民教授解释说：“卒中患者早期出现认知功能的急剧下降，与偏瘫症状变化过程类似，随着时间的推移，随着康复治疗以及神经功能代偿，患者肢体残疾会恢复，认知功能也会逐渐地恢复。”

同时，屈秋民向我们介绍了，2009年他们团队的一项研究结果，研究人员在卒中的急性期（卒中后2周内）、6周、12周分别用MMSE和MoCA评估患者的认知功能。

以MMSE作为判断认知功能障碍的标准，在卒中的急性期，认知障碍的发生率为24%，到6周时降到12%，12周时降到9.9%。以MoCA作为筛查的标准时，急性期可以到86.8%，6周时降到68%，到12周时降到38%。可以发现，随着时间的推移，卒中患者早期出现的认知功能障碍会逐渐地恢复。

然而，屈秋民教授提到，有些卒中患者早期可能并没有明显的认知功能障碍。

如上图所示案例，患者认知障碍进展缓慢，是否可以考虑为迟发性PSCI呢？

2020年发表的《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》指出，PSCI可按照卒中事件后认知障碍出现的时间分为早发型PSCI（early-onset PSCI）（卒中事件后3~6个月）和迟发型PSCI（delayed-onset PSCI）（卒中事件后6个月）。

关于迟发性PSCI的思考、探索与实践

屈秋民教授表示，这就引起了我们的思考：

1、作为PSCI亚型，迟发性PSCI应符合PSCI定义？

2、卒中后谵妄及神经功能缺损等大多在1~3月稳定

3、卒中诱发的继发性神经变性主要发生于6月内

4、卒中6个月以后发生认知障碍，与卒中关系难以确定

面对这些思考，屈秋民教授向我们介绍了迟发性PSCI的定义、临床特征……

▌迟发性PSCI的定义

迟发性PSCI的定义应该为卒中急性期无明显认知障碍，卒中后6个月内缓慢起病的认知功能下降，达到MCI或痴呆标准。

▌迟发性PSCI的临床特征

①卒中急性期认知功能基本正常

②卒中后6个月内认知功能缓慢下降

③执行功能障碍为主要表现

④继发性脑组织变性是主要原因

⑤无可引起认知障碍的其他原因[如卒中复发、其他脑部疾病、全身因素（电解质紊乱、维生素缺乏、药物等）]

▌迟发性PSCI的诊断

屈秋民介绍，诊断迟发性PSCI，需要满足3个条件：①具有全部核心特征；②无排除标准；③有支持标准中“存在明显脑小血管病”。

此外，屈秋民教授表示，关于认知障碍，这几点要知道：①认知功能下降；②持续3个月以上；③非增龄、抑郁等引起；④并非仅谵妄期；⑤分为MCI和痴呆（区别如下表所示）。

▌迟发性PSCI的机制

首先，屈秋民教授介绍了一些相关研究：

2017年，有研究表明，迟发性PSCI与脑小血管病关系较强。

2015年，有研究表明，脑梗死后6月，相连接的白质纤维和远隔皮层可发生继发变性，无论梗死后是否形成软化灶。

2019年的一项研究表明，脑梗死患者随着时间的推移，尽管肢体残疾逐步恢复，NIHSS评分提高，但是在梗死同侧出现了继发性的白质的变性，这也可以解释脑梗死患者为何会出现继发性的认知功能障碍、精神行为异常；有其他研究得出类似结论。

……

而后，屈秋民教授总结道，迟发性PSCI的机制可能是在脑小血管病的基础上，卒中事件诱发了脑血流的调节功能的障碍，诱发了炎症反应、脑组织的慢性缺血、脑屏障的破坏，而后导致了脑白质的变性、继发性脑萎缩，这些机制共同导致患者出现了迟发性PSCI，表现为在卒中早期并没有认知障碍，而在卒中过了三四个月以后逐渐出现了认知功能下降。

▌迟发性PSCI的防治策略

针对这样的机制，屈秋明教授表示，对于迟发性PSCI的防治，主要是2个方面：

一是改善认知功能，包括胆碱酯酶抑制剂（CHEIs）、非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚、认知训练、脑刺激等；

二是减轻病理损伤，如改善脑循环、减轻激发炎症、保护线粒体、多靶点治疗等。

总结：

在讲座最后，屈秋民教授做了一个简单的小结：

1.迟发性PSCI是卒中诱发的、缓慢进展性认知功能下降。

2.迟发性PSCI主要发生于脑小血管病患者，可能与卒中诱发脑组织慢性缺血、炎症反应、血脑屏障破坏等引起脑白质变性及脑萎缩有关。

3.改善脑微循环及保护血脑屏障可能是防治迟发性PSCI的重要策略。

专家简介

屈秋民 教授

西安交通大学第一附属医院神经内科主任、医学博士、主任医师、二级教授、博士生导师

中国老年医学学会认知障碍分会副会长

中国老年保健协会阿尔茨海默病分会副主委

中国卒中学会血管性认知障碍分会常委

西北hhc认知学院院长

西北帕金森病防治联盟组长

研究方向为认知障碍及帕金森病

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本文来源丨医学界神经病学频道

本文整理丨希望

本文审核丨屈秋民 西安交通大学第一附属医院神经内科

责任编辑丨陆离先生 向宇

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