老吾老｜失能老人长期照护面临的问题与解决方案

随着人口老龄化程度不断加深，老年人尤其是失能、半失能老人和失智老人等特殊群体的长期照护问题日益凸显。

据民政部、国家卫健委等部门统计，目前中国失能、半失能老年人高达4400万。北京大学的一项研究预测，2030年中国失能老人将超过7700万，他们平均要经历7.44年的失能期。总体来看，中国老年人家庭照顾者支持的政策与实践尚处于探索阶段。国际上，许多发达国家或地区把长期照顾政策的焦点放在支持照顾者身上，其相关做法和政策对完善中国及上海的失能老人亲属照顾支持政策具有重要借鉴意义。 

发达国家失能老人亲属照顾支持政策的主要经验

1、从个案为中心的全家庭支持理念出发提供信息、咨询和培训服务 

美国的阿尔茨海默病照顾者支持法案规定，国家资助对阿尔茨海默病照顾者的知识和技能培训。

美国对家庭医生、社工等专业人员提供照顾者评估，包括收集照顾者和照顾对象的需求信息、照顾者强项和弱项及照顾者需要的资源等。这种有指引的照顾模式成为慢性病照顾体系的关键环节。美国家庭照顾者联盟列出了照顾者评估项目，主要包括照顾情境、照顾对象的健康和自理能力、照顾者的价值观和偏好、照顾者身心状况、照顾行为对照顾者的可能影响、照顾者的技能和知识、照顾者的资源等。可以看出，美国对照顾者提供支持的服务体系是以家庭整体为中心的，这一体系不仅着眼于老年人的照顾，而且着眼于保障照顾者的身体健康、心理健康、正常工作、家庭生活。

2、为家庭照顾者提供喘息和被照顾对象的日托服务

喘息服务是指上门照顾老年人让日常照顾者得到休息。美国的终身喘息照顾法案使各州的老年和残疾资源中心及各种喘息照顾非营利机构能得到政府资金提供喘息服务。对老年人的日托服务可归类在针对老年人的服务，也可归类在针对照顾者的服务。欧洲国家一般都为照顾者提供喘息服务。在中国台湾地区，按照家庭照顾者的需要，将喘息服务分为居家喘息(由受过训练的服务提供者到老人家中协助失能者)和机构喘息(将失能者送到长期照护机构接受暂托服务)，其目的是为家庭照顾者提供喘息的机会，减轻身心压力和负担。主要服务内容包括看护照顾、协助进食、个人清洁、协助生活自理能力、陪同就医等。

3、给予照顾者经济补贴、津贴和返税

照顾者经济补贴通过老年人支付，或者为全职照顾老年人的主要照顾者提供直接经济保障、医疗保险等。对提供长期照顾的照顾者给予的经济支持分为直接津贴和间接奖励，其中，间接奖励包括税收返还、增加养老金。

欧洲国家一般制定法律，规定在职照顾者可以每年有一定时间的带薪或无薪假期。很多欧洲国家直接或间接给照顾者提供经济补贴，其中，德国的长期照顾保险提供补贴最多，家庭照顾者也能得到这种补贴。芬兰建立了一个针对需要大量照顾的老年人的照顾者项目，每月提供300-600欧元补贴，以及其他社会保险。英国政府对长期照顾者支付照顾者津贴，这项政策不是特别针对失能、失智老年人的长期照顾者，而是囊括在残障者及其照顾者支持体系中。根据英国政府网站列举的对照顾者的申领资格、金额、申领程序的详细说明，其主要内容包括：如果对残障人士提供每周不少于35小时的照顾，照顾者可领取每周62.10英镑的照顾者补贴。照顾者不一定要与被照顾者同住，也不一定要有亲属关系，但照顾者补贴的申领资格与被照顾者的需要照顾等级、照顾者的收入水平有密切关系。

澳大利亚的照顾者津贴也是囊括在残障者、医疗看护和体弱老年人的照顾者支持体系中。澳大利亚全人服务部（Department of Human Services）的资料显示，其针对照顾者的经济支持包括几个类别：第一类为照顾者工资，只支付给因全天候照顾残障人士、因医疗而需要照顾的人士、年老体弱者而无法工作的人；第二类是照顾者津贴，对申请者没有收入和财产限制，且不计税，有工作的人也可申请；第三类是照顾者补贴，凡有前述两类中任何一类经济支持的人，每年可获得一笔照顾者补贴。

美国老年人照顾法案规定，照顾父母或祖父母可得到最高6000美元的返税。照顾者社会保障嘉奖法案规定，每月给亲属（包括父母、祖父母、配偶、叔伯姨、堂表兄弟姐妹、同居伙伴）提供不少于80小时照顾的人可积累社会保障金信用，用于在未来自己领取养老金时增加计算标准。

4、鼓励和扶持照顾失能老人产业发展

中国台湾地区的居家养老政策基于中华孝文化，把家庭定位为老年人照顾的责任主体，政府为家庭提供支持系统以便于老年人居家养老。但随着社会结构的变化，子女亲自照顾父母的模式已转变为子女从市场上雇请照顾者来照顾父母，这种转向迫使政府推动福利体系改革。台湾的社区服务形成于20世纪90年代，在2000年左右经历了福利思想的大转变：社区服务本来只提供给符合特定规定的老年人及其家庭，在此之后台湾当局鼓励中产家庭也从社区购买社区照顾服务，以便让年轻一代安心工作；中等和低收入家庭可免费获得社区照顾服务。同时，政府鼓励和扶持老年人照顾产业的发展。为鼓励企业发展面向失能失智老人的服务，台湾地区进一步提高了对失能失智老人的补贴。

5、倡导对家庭照顾者的社会支持

在家庭照顾者支持体系中，社会支持是重要组成部分。虽然欧美国家越来越重视照顾者问题，但各国在提供支持的程度、范围及对照顾者的影响存在差异。Lamura等（2008）对欧洲六国（德国、英国、瑞典、希腊、意大利、波兰）的调查研究发现，各国照顾者使用照顾者支持服务的情况不一，政策设计还需更具针对性地考虑各照顾者的具体情况，其中对就业照顾者的支持是今后支持就业和老年人照顾的重点发展方向。

6、针对临终或生命后期照顾的支持

一些国家已采取专门针对临终照顾者的支持措施，如悲伤心理辅导、临终照顾知识讲座、互助小组经验分享等。也有部分国家针对临终人士的家庭照顾者提供经济支持，比如，加拿大在临终老人照顾者支持上有一项特别的政策——临终或危重照顾津贴，这项支持措施包含在关于舒缓和临终照顾的整体政策体系中，同时也是家庭福利体系的一部分。临终或危重照顾津贴来自于劳动保险，当一个人需要暂时离职对家庭成员提供直接照顾、情感和心理支持或安排第三方照顾时，最高可获得26周的津贴。该项福利对家庭成员的范围定义非常广，配偶的表兄弟姐妹也都包含在内，只需被照顾的人或其法律代表填写一份证明文件。但这项基于劳动保险的津贴只适用于有全职工作的照顾者，这类照顾者只占非正式照顾者的22%，而更多的照顾者是临时工作人员、兼职人员、自雇人士。 

对上海完善失能老人亲属照顾支持政策的启示和建议

作为中国最早进入人口老龄化且老龄化程度最深的城市之一，上海的失能老人群体不仅人数众多，且范围还在不断扩大，给家庭和社会带来的压力与日俱增。虽然上海是全国较早就开始探索亲属照顾支持政策的城市之一，但仅部分区县在助老服务费、喘息服务等方面陆续开展了一些服务试点，并未建立完整的政策体系，服务内容也比较单一，失能老人亲属照顾者支持政策总体上还处在探索阶段。发达国家的上述经验和做法，可以给上海提供有益的借鉴和启示。

1、将“互联网+智慧养老”细化扩展到“互联网+居家失能老人智慧照顾”

当前，上海的“智慧养老”尚处于以“安康通呼叫系统”为主的初期阶段，从养老服务供给侧考察，安康通呼叫系统功能较为单一，难以满足居家失能老人照顾者的照顾需要。建议依托信息化手段，建立线上养老综合服务平台和远程医疗服务平台，与居家养老服务照料中心和社区卫生服务站相结合，构建“互联网+居家失能老人智慧照顾”新模式。除了利用“智能居家照护设备”、“远程健康招呼设备”或“SOS呼叫跌倒与报警定位”等产品外，可利用微信、养老服务APP等方式进行远程服务与管理。如以居委会或居民小区为单位，调动医护资源建立针对照顾不同病患(如患心脏病、脑血管病、糖尿病、风湿性关节炎、认知功能障碍)的居家失能老人的护理康复知识和技能需要的分类微信群，以便照护者可及时学习照护老人的科学知识与方法，并在遇到突发疾病或照护事件时，能及时向群中的医生或其他经验丰富的照护者请求帮助。

2、稳步实施居家失能老人亲属照顾者及“住家保姆”的精准培训

“上海市高龄体弱老人状况及其主要亲属照顾者需求跟踪调查”数据表明，失能老人主要亲属照顾者没有接受过照顾老人相关教育与培训的占比为87.0%。为提高非正规照护质量，建议上海增强各个社区居家失能老人主要亲属照顾者照护和急救知识技能培训的精准性，使该项培训的“针对性强、少而精、求实效、可持续”。社会组织在培训时应针对被照顾老人最基本生活自理能力的不同困难情况，如吃饭、穿衣、上厕所、洗澡等有困难，甚至完全卧床不起，以及被照顾老人所患的主要疾病，由社区分别举办相关的技能和知识讲座。社区干部应根据掌握的本社区照顾的居家失能老人不同情况信息，在培训活动前有针对性地个别通知该类型居家失能老人的主要照顾者。为了防止“听时有启发，听后记不清”的情况，建议市卫健委组织专家针对居家失能老人身患不同疾病、不同的失能失智情况，编印图文并茂的护理、康复和急救知识技能活页，在培训时供不同类型的居家失能老人主要照顾者选取。

3、完善机构舒缓疗护服务向居家垂危老人辐射延伸的支持政策

随着医学模式转变，护理服务延伸，社区护理工作不断拓展。发达国家居家临终关怀或生命后期照顾支持政策已非常成熟，国内仅北京、上海等城市试点建立了居家临终关怀模式，主要为癌症患者提供上门及电话关怀，为患者提供免费镇痛药物和服务，为家属提供护理指导等。由于试点服务范围狭窄，仅很少一部分家庭能享受到居家临终关怀服务。鉴于上海大多数需要舒缓疗护的病患者最后生活在家中并主要由亲属照护，而亲属照顾者在这段时期的身心压力较大，建议加快完善机构舒缓疗护服务向居家垂危老人辐射延伸的支持政策，进一步增强对居家临终关怀的政策支持、经费投入，像培养全科医生、儿科医生那样，有计划地培训深入家庭指导和实施舒缓疗护服务的医护人员，切实提高其上门医事服务费标准。可将基本居家临终关怀的生活护理、心理评估、家属哀伤辅导等逐步纳入基本医疗保险支付体系，扩大临终关怀患者医保用药范围，以社区为单位开展临终照顾知识讲座、互助小组经验分享，扩大服务覆盖面。

4、全面实施“关爱独生子女父母养老工程”

据民政部统计，中国只有10%的失能老人得到机构照护，90%的老人需要依靠家庭照料。照顾失能老人是一项长期工作，对照顾者身体与精神均是较大负担。根据“上海市高龄体弱老人状况及其主要亲属照顾者需求跟踪调查”问卷调查结果，相较于非独生子女家庭，独生子女家庭中失能老人照护资源更为匮乏，长期照护老人耗费大量的时间和精力。认为自身健康状况在照顾老人前后“好”和“非常好”的照顾者占比下降了3.3%，“差”的占比上升了3.7%。

因此，在失能老人家庭中，老年失能独生子女父母家庭应得到更多支持与关注。建议由市卫健委牵头实施“关爱独生子女父母养老工程”，从经济补贴、生活照护和精神慰藉三个方面帮助生活部分自理或完全不能自理的独生子女父母。可优先把高龄失能失智独生子女父母的家庭纳入“互联网+居家失能老人智慧照顾”体系，保障这类少子女父母身体健康遇到紧急状况时，能及时被居委会、社区发现。适当提高重度残疾独生子女父母的护理补贴标准。为增强对老年重度残疾独生子女父母的补偿，缓解这些家庭的照料压力，建议对在2016年实施“全面两孩”政策前响应国家号召只生育一个孩子并属于失独、残独家庭的老年重度残疾独生子女父母，不论这些家庭的经济状况如何，适当提高其护理补贴标准。

（作者洪娜系上海立信会计金融学院劳动与社会保障系专业负责人，副教授）