首次公开：干燥综合征与这2种疾病同时共存，临床需警惕

原创 周之慈 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #风湿病例 110个

*仅供医学专业人士阅读参考

目前文献中报告中第一例

干燥综合征（SS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。

SS与多种疾病相关，较罕见的相关性疾病包括淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和轻链沉积病（LCDD）。近日，BMJ Case Reports上就报告了一例SS合并LIP和LCDD的病例[1]，这也是目前文献中报告的第一例SS患者合并肺LCDD和LIP的病例。

病例信息

▌临床症状

70岁，老年男性，因“劳力性呼吸困难12月”就诊于呼吸内科。伴有干眼和间歇性雷诺现象。除了干燥的症状，他没有其他症状提示结缔组织疾病。体重稳定。没有最近旅行或其他疾病接触史。

既往史包括3期慢性肾脏疾病和痛风。患者独立生活，在家中没有职业接触或宠物，曾有15年吸烟史。在检查上，没有风湿病的特征。心音正常，胸部听诊有湿啰音。

▌实验室检查

初步血常规检查正常，自身免疫血清学在可提取核抗原筛查中抗Ro/SSA和抗LA/SSB抗体呈强阳性，同时抗核抗体效价>1:640。抗dsDNA抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性，肌酸激酶（CK）水平正常。

▌肺功能检查

肺活量正常，1s用力呼气量为预计值的115%（3.21升），用力肺活量为预计值的113%（4.12升）。通气功能受到中度损害，一氧化碳的扩散系数为预计值的57%。

▌影像学检查

胸部X光显示双侧微小弥漫性实质改变，心脏边缘模糊。HRCT显示在肺实质内，双侧中央和外周均有结节-囊性改变，双侧可见小范围高密度影，小叶间增厚累及约30%的肺组织。这高度提示了间质性肺疾病（ILD）的可能，特别是LIP。此外，右下叶及右上叶的近端支气管处存在非LIP特异性结节。没有其他值得注意的肺外发现。正电子发射断层扫描（PET）未显示明显病变。

图1 A：HRCT图像显示磨玻璃样改变，囊性改变伴血管周围分布，基底区存在结节和小叶间增厚。B：突出显示结节的支气管血管分布。

▌组织活检

泪腺活检证实为SS，与此一致的是局灶性淋巴细胞性腺炎。

支气管肺泡灌洗（BAL）有明显的淋巴细胞增多（40%）支持LIP的诊断。

右下叶基底节肺结节活检的组织学检查显示慢性炎症，没有恶性或肉芽肿的证据。PAS染色阳性，轻链染色阳性。

图2 A：显微照片显示基质和血管壁的细胞外嗜酸性物质沉积（H&E10×）。

B：PAS染色阳性（10×）。

▌排除性检查

由于组织学发现轻链和淀粉样变性的可能性，进行了血液学检查。全血计数、骨髓瘤筛查和电泳图均正常，尿本周蛋白阴性。血清游离轻链检测均为阴性，包括β2巨球蛋白，κ:λ比值正常为0.97。骨髓活检未发现血液系统恶性肿瘤的证据。

为了查明患者呼吸困难的病因，进行了超声心动图检查。检查显示明显的室间隔膨出、左室肥厚，并提示室内传导障碍，提示与LCDD诊断相关的浸润性心脏病。动态心电图监测显示出现2:1房室传导阻滞和非持续性室性心动过速，患者需安置起搏器。

心脏磁共振成像（CMRI）显示收缩功能受限，不对称性室间隔肥厚，最大间隔厚度为25mm。肥厚的室间隔无左室流出道梗阻和弥漫性斑片状心肌纤维化。结果被认为更像肥厚型心肌病（HCM），而不是浸润性病变。

图3：CMRI显示不对称性室间隔肥厚。

诊断过程及鉴别诊断

特发性炎症性肌病：包括肌炎、皮肌炎等，以对称性近端肌无力和肌酶升高为主要表现，该患者肌酶水平正常且无特异性症状，故排除。

系统性红斑狼疮：好发于青年女性，常伴发热、面部红斑、关节肿痛。该患者血清学检查无系统性红斑狼疮特点，故排除。

恶性肿瘤：该患者的胸部影像具有与LIP一致的特征，然而，较大的结节是LIP非特征性的，考虑到他的吸烟史，恶性肿瘤是一个关键的鉴别诊断。因此，进行了PET扫描，显示无癌症特征。

淀粉样变性：该患者肺部结节的活检显示轻链沉积，提示淀粉样变性、骨髓瘤和轻链沉积病的可能。PET已排除肿瘤可能，专业机构排除了淀粉样变性的可能。

LIP及LCDD的确定：具有特征性的BAL和影像学特征，支持LIP的诊断。由于已经排除肿瘤及淀粉样变，LCDD被确认为排除诊断。虽然之前没有与LIP共存的报道，但文献支持LIP和LCDD单独与SS有很强的相关性。在这一阶段，患者接受了推定为SS合并LCDD和LIP的治疗，重点是确保没有肺外器官受累。

排除肺外器官受累：肾功能衰竭是LCDD的一个特征，大多数LCDD患者由于轻链在组织中的沉积而发展为进展性肾功能衰竭。该患者先前存在慢性肾脏疾病3期，但由于尿分析中无蛋白尿并且血肌酐水平稳定可排除肾脏受累；

心功能不全是LCDD的另一个重要表现，影响多达20%的LCDD患者。鉴于患者的呼吸困难与其肺功能测试不相符，在动态心电图监测的同时进行了超声心动图检查。心脏影像专家认为，该患者的电生理和CMRI的结果更符合肥厚性心肌病，而不是LCDD的并发症。

SS的罕见并发症——LIP、LCDD

SS有多重并发症，其引发的脏器或系统损害主要集中在血液系统、呼吸系统、泌尿系统、肝脏等。其中，呼吸系统损害包括气道病变、肺病变及血管病变等[2]。国际上SS肺损害的发生率在9%~20%，其中ILD最为常见。国内报道住院SS患者有肺部病变者占42.3%，而ILD占23.3%，其他表现有肺大疱、肺结节影、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及肺动脉高压等。

图4：SS的受累器官

较罕见的相关性疾病包括LIP和LCDD，都可能会威胁生命，分别转化为淋巴瘤或多发性骨髓瘤。

■ LIP是一种罕见的疾病，主要以累及间质的弥漫性肺淋巴增生为特征[3]。它是ILD的一种亚型，并明显与弥漫性的肺淋巴瘤不同。疾病特点包括弥漫性的支气管相关淋巴组织增生及围绕气道出现弥漫的多克隆淋巴细胞浸润并扩散到肺间质。LIP通常伴有自身免疫性疾病或HIV感染，50%的患者将被诊断为SS。

■ LCDD是一种单克隆浆细胞或淋巴浆细胞分泌异常导致轻链蛋白以非淀粉样物质形态沉积于组织或脏器内，引起器官肿大、功能受损的罕见疾病[4]。其中肺轻链沉积病（PLCDD）主要有两种类型：结节型和弥漫型。PLCDD可表现为无异常（肺功能正常）或阻塞性改变。影像学表现有囊肿、结节、间质性改变、腋窝及肺门淋巴结肿大等。

治疗

综上所述，患者被正式诊断为SS合并LIP和LCDD。由于缺乏数据来指导这些患者的治疗，临床医生依靠基本原则来治疗每个单独的疾病过程。干燥症状通过滴眼液、补水得到控制。LIP的治疗主要是以免疫抑制为主（糖皮质激素）。从呼吸科角度来看，患者不需要治疗，在植入双室起搏器后，他的呼吸困难有所改善。对于LCDD，由于排除了LCDD导致的器官功能障碍后，无需进行特殊治疗。

总结

SS较为常见，全球估计有300万患者，该病通常与其他自身免疫性疾病有关，特别是类风湿关节炎，肺部症状经常出现。LIP与LCDD和SS之间的单独相关性有较多的病例报道，但没有相关指南，这也是第一次公开发表的表明这三种疾病同时存在的病例。管理具有多种自身免疫症状的患者是一个常见的临床难题，多学科的讨论是必不可少的。此病例突出了干燥综合症的潜在肺部表现，以及LIP和LCDD可能导致的器官受累和疾病关联。

参考文献：

[1]M. Steward, J. H. Yu, and M. A. Gibbons, “Sjögren's syndrome as a cause of both lymphoid interstitial pneumonia and light chain deposition disease in a single patient,” BMJ Case Rep, vol. 15, no. 6, Jun 24, 2022.

[2]J. Mestre-Torres, and R. Solans-Laque, “Pulmonary involvement in Sjögren's syndrome,” Med Clin (Barc), vol. 158, no. 4, pp. 181-185, Feb 25, 2022.

[3]F. Luppi, M. Sebastiani, M. Silva, N. Sverzellati, A. Cavazza, C. Salvarani, and A. Manfredi, “Interstitial lung disease in Sjögren's syndrome: a clinical review,” Clin Exp Rheumatol, vol. 38 Suppl 126, no. 4, pp. 291-300, Jul-Aug, 2020.

[4]A. V. Arrossi, M. Merzianu, C. Farver, C. Yuan, S. H. Wang, M. O. Nakashima, and C. V. Cotta, “Nodular pulmonary light chain deposition disease: an entity associated with Sjögren syndrome or marginal zone lymphoma,” J Clin Pathol, vol. 69, no. 6, pp. 490-6, Jun, 2016.

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本文来源 | 医学界风湿免疫频道

本文作者 | 周之慈

本文审核 | 陈新鹏 副主任医师

责任编辑 | 橘子

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