保险公司称交界性肿瘤“非恶性”拒赔，法院：未提示或说明，赔！

4岁时投保为期66年的重疾险，20年后查出交界性肿瘤。患者向保险公司索赔，被以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，患者诉至法院。南通如东法院一审认定保险公司未对免责条款作明确说明，判决保险公司给付患者保险金8万元。8月23日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从法院获悉，判决已生效。

2001年，母亲为4岁的冯某投保重疾险，保险期66年，基本保险金额8万元。2021年9月，冯某被诊断为交界性粘液性囊腺瘤，出院后向保险公司申请理赔，保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，不在保险责任范围为由拒赔，冯某诉至法院，要求保险公司赔偿保险金8万元。

法院审理认为，案涉保险条款中对重大疾病进行了限定性解释，属于免除保险人责任的格式条款，但保险公司对此条款未加黑加粗，“投保人声明”处也未载明对保险条款已进行提示说明。冯某提供的病理检查报告虽未载明“恶性”，但交界性肿瘤兼具良性肿瘤、恶性肿瘤的某些特性，冯某的住院病案资料显示，综合手术情况，病理诊断为交界恶性粘液性囊腺瘤。就案涉保险条款而言，其文义无法让普通认知力的投保人区分出低度恶性潜在肿瘤与保险条款约定的恶性肿瘤的区别，保险公司也未证明其在签订合同时对此进行过解释。保险条款也未明确规定低度恶性潜在肿瘤不属于保险责任范围内的恶性肿瘤，故低度恶性潜在肿瘤不在免责条款内，保险公司亦未能证明“交界性肿瘤不属于恶性肿瘤”。综上，法院认定冯某所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，保险公司不能免除其给付保险金的责任。

法官表示，《保险法》规定，对合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就其内容以书面或口头形式向投保人明确说明，未作提示或明确说明，该条款不产生效力。案涉保险条款对“重大疾病”释义进行了限定性解释，属于格式条款，而保险公司未能证明就该格式条款向投保人进行提示说明，现双方对其中“重大疾病”的理解、适用出现分歧，应作出对被保险人有利的解释。