住院16天仅8次病程记录，23岁患者死亡，家属索赔99万

作者：医法汇

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案情简介

患者黎先生（23岁），4年前在无明显诱因下出现解粘液浓便，伴左下腹部阵发性隐痛不适，被市医院诊断为溃疡性结肠炎，后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予柳氮磺吡啶（SASP）等药物维持治疗，病情曾有反复。

本次因“反复解粘液浓便4年余，再发10天”再次入住市医院就诊，初步诊断为溃疡性结肠炎。胃镜检查结果示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。入院第15日患者腹部MRI及腹部立体位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大，因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。

次日，患者转入省医院治疗，初步诊断为：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。入院第4日因患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见全小肠扩张、水肿、积气积液，尤其以近端小肠扩张为主，但全小肠未见明显器质性梗阻，全小肠表面花斑状，以近端为主，浆膜下片状出血，多处针尖样坏死，距回盲瓣200cm处小肠有两处直径约2mm左右大小穿孔......将穿孔处小肠外置行袢式造口术…病理诊断：小肠壁组织示广泛性充血水肿，多量急慢性炎细胞浸润伴出血和多灶裂隙状溃疡形成以及血管炎，其组织形态提示炎症性肠病变化。

术后，患者病情持续加重合并严重感染，经抢救无效死亡，最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。

患者家属认为，市医院不负责任，误诊误治，严重耽误了对患者病情的治疗，导致其死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失合计99万余元。

法院审理

市医学会鉴定认为：医方对患者“溃疡性结肠炎”及“不全性肠梗阻”诊断有依据，治疗及相应处理未违反医疗原则。患者弥漫性坏死性小肠结肠炎临床表现不典型，无明显手术指征，医方在手术和病理检查前明确诊断存在难度。医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。患方不服，向省医学会申请鉴定。

省医学会鉴定认为：1、医方对患者病情的严重性及疾病的迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院15天后才进行腹部平片及MR检查后确诊为肠梗阻；首次病程录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质差，检查肠镜风险较大，家属目前暂不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）。

2、医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者可能合并肠梗阻的严重病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患方发病重或病危通知，住院16天，仅8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容。

3.医患沟通不到位，在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、预后客观地向患方履行告知。医方医疗行为中存在的过错与患者的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。

一审法院依据省医学会医疗损害鉴定书，酌定市医院承担40%责任，赔偿患方各项损失共计38万余元。

市医院不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历资料是医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，通过病历资料可以判断医疗机构是否存在过错以及承担责任。

审判实践中，未尽注意义务、延误治疗以及未尽告知义务是医疗机构承担医疗损害责任的最主要原因。

医疗机构的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，包括对患者病情变化的注意、诊疗方式的注意、手术操作的注意等，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。本案中，患者曾多次在市医院就诊，市医院在患者住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患方发病重或病危通知，且在患者入院治疗15天后才进行腹部平片及MR检查，显然违反了医疗质量安全核心制度的规定，因此被法院认定存在过错。

医疗机构的告知义务来源于患者的知情同意权，是指医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，并取得其明确同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，市医院病历记载“家属目前暂不考虑复查肠镜”，但是现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见。依据民事诉讼的举证原则，市医院需要对其观点进行举证，此项检查对于尽早明确患者病情具有积极意义，但病历材料中并没有相关告知记录，且在患者病情危重、治疗效果不奏效时，既没有将病情、诊断、治疗、预后客观地向患方进行告知，也没有向患方下达病危通知书，从而被法院认定存在过错。

另外，在患者入院后，医疗机构应当对患者病情和诊疗过程进行连续性记录，即病程记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、术前讨论记录、术后首次病程记录、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

依据规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；日常病程记录最长不超过3天记录一次，其中病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，病重患者，至少2天记录一次病程记录。本案中，患者住院16天，期间市医院进行了上级医师查房、外科会诊、胃镜、腹部平片及MR检查，仅有8次病程记录不合常理，而对于重要的腹部体征进行拷贝式描述，与患者的病情及生命体征不符，不仅违反了病历书写的规定，也违反了医疗质量安全核心制度，因此被法院认定存在过错。

每一次的违规诊疗行为，都可能对患者的身体、精神带来了极大痛苦，甚至使患者失去生命，从而加剧医患矛盾，因此医疗机构及其医务人员应当在诊疗活动中尽到高度注意义务及告知说明义务，密切关注患者的病情变化情况，依法依规执业，保障患者安全。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）