剧烈头痛，不仅有脑梗死，还发现这个麻烦问题……

原创 LL 医学界神经病学频道 收录于合集 #神经病例 126个

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层层剖析，锤炼临床诊疗思维

神经科最常见的疾病当属缺血性脑血管病和出血性脑血管病了，那么当临床蛛网膜下腔出血（SAH）遇到脑梗死时应如何应对呢？一起来看看吧！

病例回顾

患者，男，主因“头痛10余天”入院。

患者于入院10余天前无明显诱因出现头部胀痛，左侧为著，咳嗽或颠簸时疼痛加重，无头晕，无肢体无力及麻木，无恶心呕吐，无视物模糊，无言语不利，无饮水呛咳及吞咽困难，为进一步诊治遂来我院。

既往高血压病史10余年，最高血压160/110mmHg，间断服用”吲达帕胺片”控制血压，血压控制不详。个人史、家族史无特殊。

查体：心肺腹查体未见明显异常。神清语利，反应灵敏，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向活动可，无复视及眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，转头及耸肩有力，四肢肌力5级，双侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。

入院后完善：血液分析：红细胞8.90×1012/L，血红蛋白：127 g/L。

急诊全项：钾：3.4mmol/L，钠133 mmol/L，血糖：12.23mol/L。

凝血五项、生化全项、乙肝五项+丙抗、男性肿瘤全项、甲功全项未见明显异常。

头颅CT（图1）：左侧顶枕叶脑回肿胀，脑沟变浅，可疑脑梗死，请结合DWI检查，局部脑回内可见线样稍高密度影，不除外少许渗血或蛛网膜下腔出血。双侧基底节区腔隙性脑梗死。

图1

头颅DWI（图2）：左侧顶枕叶多发急性或亚急性脑梗死。

图2

头颅CTA（图3）：左侧大脑中动脉M2段局限性重度狭窄。

图3

完善腰椎穿刺：可见均匀一致淡红色脑脊液流出（图4），压力约160mmH2O，缓放脑脊液约15ml，置换入生理盐水约5ml。

脑脊液生化：脑脊液总蛋白：112.06mg/dL↑。

脑脊液分析：颜色：红色，透明度：混浊；潘氏反应试验：阳性（2+），有核细胞数：42×106/L，白细胞：41×106/L，红细胞30×109/L。

体液细胞学检查分析：异常脑脊液细胞学，呈混合细胞学反应。

图4

问

诊断与治疗如何考虑？

定位诊断：患者头痛，定位于颅内痛敏结构；双侧巴氏征阳性，定位于双侧皮质脊髓束。

定性诊断：患者急性起病，头颅CT提示蛛网膜下腔可见线样高密度，考虑SAH；头颅DWI示左侧顶枕叶急性梗死灶，结合患者既往高血压病史，考虑为SAH并发脑血管痉挛所导致的缺血性脑血管病。

综上诊断为：1.SAH；2.急性脑梗死；3.高血压病3级（很高危）；4.（左侧）大脑中动脉狭窄。

给予降脂稳斑、防止血管痉挛、清除氧自由基、抑酸护胃、开窍醒脑、降颅压等治疗。

出院前复查腰穿：颜色为淡黄色，红细胞2×109/L，考虑患者目前蛛网膜下腔出血病情稳定，因患者并发急性脑梗死，左侧大脑中动脉重度狭窄，故给予阿司匹林抗血小板聚集。

SAH概述

SAH是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。

临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。由各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔者，称原发性SAH；脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。

通常所说的SAH仅指原发性SAH，约占急性脑卒中的10%。

病因

1.最常见原因

为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占SAH的70%，其中动静脉畸形占血管畸形的80%。

2.其他原因

包括高血压动脉硬化、moyamoya、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中、颅内静脉系统血栓、血液病、抗凝治疗并发症和混合性原因。

3.罕见病因

包括亚急性心内膜炎、钩端螺旋体病、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。

病理生理[1]

（1）血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛，颅内容积增加使颅内压（ICP）增高可加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝。

（2）颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50％的患者发病时出现意识丧失的原因。

（3）颅底或脑室内血液凝固使脑脊液（CSF）回流受阻，30%~70%的患者早期出现急性阻塞性脑积水，血蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒也可导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水和脑室扩张。

（4）蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎，CSF增多使ICP增高。

（5）血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等；

（6）血液释放的血管活性物质如5-HT、血栓烷A2（TXA2）和组胺等可刺激血管和脑膜，引起血管痉挛，严重者致脑梗死。

（7）动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，一般不造成局灶性脑损害，神经系统检查很少发现局灶体征，但大脑中动脉动脉瘤、动静脉畸形破裂较常见局灶性异常。

临床表现

1.出血的三联征：头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。

2.出血前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状：可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。

3.出血的典型表现：突发性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直。

4.出血时的症状：可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2 d可出现脑膜刺激征。

a.发病时常伴一过性意识丧失、呕吐，可能与颅内压突然增高使脑血流骤减，动脉破裂震荡效应有关；

b.发病前数周可因前期小量出血或动脉瘤受牵拉，病人有轻微的警戒头痛；

c.动脉瘤破裂引起SAH头痛可不剧烈，头痛强度一般数日不变，约2周时开始缓慢消退；头痛复发常提示再出血的可能。

5.神经功能损害：以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤；20%可有偏瘫。

6.癫痫：以大脑中动脉（MCA）瘤术后常见。

7.脑血管痉挛征象：以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。（本例患者即为脑血管痉挛并发脑梗死）

8.心律失常：约半数SAH患者有心电图改变。

9.其他：1%可出现颅内杂音；部分患者可有数日内低热。

辅助检查

对疑似为SAH的患者可行头CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影（DSA）可明确病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非创伤性血管成像技术，经颅多普勒超声（TCD）也可作为诊断和监测的手段。

1.CT显示脑沟和脑池内密度增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

2.MRI起病24～48 h内难以发现SAH，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

3.MRA可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

4.脑血管造影是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确SAH的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。

5.腰椎穿刺适用于CT阴性、临床表现典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。

6.TCD为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段近段、MCA、大脑前动脉、椎动脉和基底动脉的血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s为中度血管痉挛，高于200cm/s为严重血管痉挛。

治疗[2]

1.出血急性期应绝对卧床，严密监测生命体征，可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。

2.预防再出血：

（1）绝对卧床休息4~6周

（2）调控血压：最好选择尼卡地坪、拉贝洛尔、艾司洛尔等降压药，一般应将收缩压控制在160mmHg以下，最好不要选择硝普钠，因为其有升高颅内压的不良反应，长时间输注还可能中毒。

（3）降纤溶的药物：如果患者的血管痉挛风险低和（或）推迟手术能产生有利影响，也可以考虑使用抗纤溶药物预防再出血。

（4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭和血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。

3.脑血管痉挛防治：口服尼莫地平能有效减少SAH引发的不良结局。

4.脑积水处理：可进行脑脊液分流术治疗。

5.癫痫的防治：建议出血早期预防性应用抗癫痫药物，但只有发生过癫痫、血肿、梗死和大脑中动脉瘤的患者才建议长期应用抗癫痫治疗。

6.维持电解质平衡：特别注意低血钠。

7.放脑脊液疗法：每次释放10~20ml，每周2次，可促进血液吸收、缓解头痛，也能减少脑血管痉挛和脑积水发生，但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的发生。

小结：

总之，SAH是神经科的危重症疾病，病因多样，起病急，临床过程复杂。神经科临床医师应通过症状、体征及利用先进的神经影像技术对患者进行快速诊断并明确病因，使得SAH患者取得良好的临床转归。

目前在SAH的治疗方面虽然有大量的临床研究证据，但在防止再出血、CVS与继发性脑缺血和脑积水并发症等防治方面还缺乏多中心随机性大样本的前瞻性研究。

参考文献：

[1]de Jong G,Aquarius R,Sanaan B,et al.Prediction Models in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage:Forecasting Clinical Outcome With Artificial Intelligence[J].Neurosurgery,2021,88(5):E427-E434.

[2]中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019(12):1006-1007.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：LL

审核专家：邓才洪 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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原标题：《剧烈头痛，不仅有脑梗死，还发现这个麻烦问题……》

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