直接取栓or桥接取栓？1.5万人真实世界研究证据来了

原创 ltm 医学界神经病学频道

*仅供医学专业人士阅读参考

贴近现实的大样本研究数据能带我们怎样的启示？

卒中是我国第一大致死性疾病，特别是伴有急性大动脉闭塞的缺血性卒中，因其高致死率和高致残率，给我国造成了极大的经济负担。

发病早期尽早开通闭塞血管对降低致死率和致残率十分重要，由此，再灌注治疗（静脉溶栓和机械取栓）应运而生。

取栓前要不要溶栓？需要权衡利弊

2015年机械取栓五大前瞻性随机对照研究取得阳性结果，美国AHA/ASA指南推荐发病4.5h内的前循环大动脉闭塞缺血性卒中患者首选静脉溶栓桥接机械取栓治疗，以尽快达到血管再通，改善患者功能结局。

急性大血管闭塞取栓术前是否应该进行静脉阿替普酶溶栓（桥接取栓）是近年来卒中治疗的热点和争议点。

一方面，静脉阿替普酶溶栓的应用可能提高术前的早期再通率，降低血栓负荷，溶解术后残留的远端栓塞。

但同时静脉阿替普酶溶栓早期再通率不高，可能导致栓子移位，增加取栓难度，并增加患者出血风险。

多项RCT研究发表，问题仍未解决

围绕这一问题，中国的两项前瞻性、多中心、随机对照试验（DIRECT-MT[1]和DEVT[2]）显示基于各自非劣效界值下，直接取栓不劣于静脉阿替普酶溶栓和取栓的联合治疗（桥接取栓），而来自日本的更小样本量（200例）和使用低剂量阿替普酶（0.6 mg/kg）的SKIP[3]研究则未能证明非劣效性假设。试验结果的不一致提示需要积累更多循证医学证据。

2021年11月11日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表欧洲研究团队开展的又一项关于取栓术前静脉溶栓价值的多中心、随机对照试验（MR CLEAN–NO IV[4]）的结果。MR CLEAN-NO IV带来了欧洲人群的证据，该研究选取的人群基线特征有别于之前研究，例如纳入了更多的M2近端闭塞患者。研究结果显示单独EVT治疗既不优于也不劣于桥接EVT治疗。

基于以上4项RCT研究的meta分析[5]，共有1633例患者（817直接取栓，816桥接取栓），结果显示90天功能预后无明显差异（OR=1.02，95%CI 0.84-1.25，p=0.54，I2=0%），不过直接取栓的成功再通率（OR=0.76，95%CI 0.60-0.97，p=0.03，I2=0%）和任何颅内出血风险（OR=0.65，95%CI 0.49-0.86，p=0.003，I2=38%）更低。

JAMA子刊新发布

1.5万人真实世界研究结果如何？

2022年6月，JAMA Neurology发表：桥接与直接取栓真实世界证据-GWTG[6]。该研究采取美国GWTG-Stroke国家性质登记数据库，更加贴近了现实世界的操作情况，旨在研究在美国常规临床实践中，EVT治疗AIS时，使用/不使用阿替普酶治疗的患者结局是否不同。

图1 论文截图

2019年2月1日至2020年6月31日，在美国555家卒中中心进行的观察性队列登记研究（GWTG-Stroke）。

纳入急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，且均在发作后6小时内行取栓治疗。

临床结局包括出院后目的地、出院时独立行走、出院时mRS评分、出院死亡率、mTICI分级的血管再通率和症状性颅内出血。

共有15832例患者接受EVT治疗，中位年龄[IQR 72.0（61.0-82.0）岁]；其中有7932例女性（50.1%）；10548人（66.7%）接受阿替普酶桥接治疗，5284人（33.4%）未接受。

接受阿替普酶桥接治疗的患者更年轻，通过急救医疗服务更快到达，具有更低的特殊合并症，包括房颤、高血压和糖尿病，但有相似的NIHSS评分。

表1 基线资料

与未接受阿替普酶桥接治疗的患者相比，接受阿替普酶治疗的患者死亡率更低[11.1%（1173/10548）vs.13.9%（734/5284）；aOR 0.83；95%CI 0.77-0.89；P＜0.001]，出院时神经功能独立mRS 0-2分比例更高[28.5%（2415/8490）vs.20.7%（894/4322）；aOR 1.36；95%CI 1.28-1.45；P＜0.001]。

图2 出院时神经功能独立mRS 0-2分比例

桥接组患者的血管再通TICI 2b-3比例更高[90.9%（8474/9318）vs.88.0%（4140/4705）；aOR 1.39；95%CI 1.28-1.50；P＜0.001]。

另外，桥接组患者的院内死亡率、出院回家比例、mRS≤1、mRS≤2、危及生命的比例等指标均优于直接取栓组；在排除转院因素影响后，其优势仍具有统计学差异。

图3 桥接组患者的血管再通TICI 2b-3比例更高

结果提示，即便桥接取栓治疗有一定的sICH风险的增加，但显示出更好的血管再通率、更优的住院期间功能预后良好率和更低的死亡率。这可能和入组患者有关，因GWTG-Stroke中一定比例的患者是从初级卒中中心溶栓后转诊到具备取栓资质的中心，更加贴近真实世界情况，也更容易显示出桥接取栓治疗的优势。

虽有局限性

仍有启示

当然，本研究也存在一些局限性，例如非随机对照性研究，两组基线存在明显差异（年龄，房颤等），无90天功能预后的对比，以及更加广泛入组，如一部分后循环血管闭塞的患者也被纳入。

不过，本研究至少提示临床医师在面临桥接还是直接取栓的选择上，应多维度的观察和综合考量现有临床研究证据。

尤其在真实世界背景下，对于特定的卒中患者（如需转诊至高级卒中中心），提前溶栓治疗可能更容易发挥出优势，而具备取栓资质高级卒中中心在面临出血风险高的患者，直接取栓可能是更好的选择。

参考资料：

[1]Yang P,Zhang Y,Zhang L,et al.Endovascular thrombectomy with or without intravenous alteplase in acute stroke.N Engl J Med 2020;382:1981-93.

[2]Zi W,Qiu Z,Li F,et al.Effect of endovascular treatment alone vs intravenous alteplase plus endovascular treatment on functional independence in patients with acute ischemic stroke:the DEVT randomized clinical trial.JAMA 2021;325:234-43.

[3]Suzuki K,Matsumaru Y,Takeuchi M,et al.Effect of mechanical thrombectomy without vs with intravenous thrombolysis on functional outcome among patients with acute ischemic stroke:The SKIP randomized clinical trial.JAMA 2021;325:244-53.

[4]Treurniet KM,LeCouffe NE,Kappelhof M,et al.MR CLEAN-NO IV:intravenous treatment followed by endovascular treatment versus direct endovascular treatment for acute ischemic stroke caused by a proximal intracranial occlusion-study protocol for a randomized clinical trial.Trials.2021 Feb 15;22(1):141.doi:10.1186/s13063-021-05063-5.PMID:33588908;PMCID:PMC7885482.

[5]Podlasek A,Dhillon PS,Butt W,Grunwald IQ,England TJ.Direct mechanical thrombectomy without intravenous thrombolysis versus bridging therapy for acute ischemic stroke:A meta-analysis of randomized controlled trials.Int J Stroke.2021 Aug;16(6):621-631.doi:10.1177/17474930211021353.Epub 2021 Jun 2.PMID:34003709.

[6]Smith EE,Zerna C,Solomon N,Matsouaka R,et al.Outcomes After Endovascular Thrombectomy With or Without Alteplase in Routine Clinical Practice.JAMA Neurol.2022 Jun 13.doi:10.1001/jamaneurol.2022.1413.Epub ahead of print.PMID:35696198.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：Ltm

审核专家：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。

原标题：《直接取栓or桥接取栓？1.5万人真实世界研究证据来了》

阅读原文