新时代新气象新作为｜沪家庭医生2.0版助老人享一站式服务

在上海，家庭医生不仅是居民健康的“守门人”，更是分级诊疗的“引路人”。

“她帮我们省了买药钱，也省了看病的路费。”家住嘉定区华亭镇双塘村的七旬老人钱阿婆说。华亭镇距离市中心近50公里，钱阿婆腿脚不便，又患高血压和糖尿病，需要耗费2小时前往瑞金医院，家庭医生来到她身边后，定期上门帮她测量血压，“原先要服12种药，现在血压稳定了，7种药就够了，也不用经常跑大医院了。”

不仅是配药服务，家庭医生也将疾病管理的理念在居民中普及。双塘村82岁高血压患者金老伯，曾因血压管理不规范导致脑梗塞。签约家庭医生后，医生常为他讲一些脑卒中防病知识，时刻监控他用药情况及血压波动。现在金老伯不及时的服药习惯改正了，血压也稳定下来了。

让两位老人受益的正是“家庭医生签约2.0版”。2015年，上海进一步推行以家庭医生为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约，即居民在自愿与家庭医生签约基础上，再选择1家区级和1家市级医院签约，可以享受到在社区配药、预约转诊大医院等服务。截至11月15日，上海已有300万居民正式签约“1+1+1”医疗机构组合。

组合签约方便患者就近配药

嘉定区华亭镇双塘村距离市中心较远，村里多为高龄老人留守家庭，子女外出打工，老人自己生病的时候往往倍增烦恼。

今年70多岁的钱阿婆就是其中一位，她患有恶性高血压10多年了，同时患有高血压和糖尿病，腿脚不便，以往只能在子女休息或周末期间被带去看病，但在她规律服用多种药物后，血压仍然控制不佳，“每去一次最近的大医院，就要换两趟公交，加上走到公交车的时间和等车时间，去一次就要2个小时。”

去年11月，她签约了“1+1+1”医疗机构组合，在与华亭镇社区卫生服务中心家庭医生王海英签约的基础上，又选择了嘉定区中心医院和瑞金医院北院签约。

为了更好地帮助钱阿婆管理好疾病，王海英医生帮她预约瑞金医院北院专家门诊，经过住院治疗后，专家建议他出院后口服12种高血压药物，但配齐这12种药需要花费大把的时间跑数次医院，而根据相关规定，一张处方只能配5种药。然而，钱阿婆家里只有她和她老伴两人，老人动作慢。王海英了解情况后，定期上门帮她测量血压，在稳定血压的情况下，逐渐减少药物剂量及数量，更利用“1+1+1”签约服务帮她在卫生室配齐了部分药品。

经过一段时间后，现在钱阿婆血压情况稳定，高血压药物也减到只服用7种药物。这7种药物中仍有一种药品是延伸处方目录中没有的，经过医院协调，可以另外申请延伸处方目录中没有的药品。

“现在，钱阿婆药品完全可以在卫生室配齐，而且配药路上的时间也大大减少了。”王海英告诉澎湃新闻记者，像这类空巢老人更需要家庭医生为他们提供连续有针对性的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务，这样可以减少他们去大医院的次数和频率，也方便他们延续治疗，接受健康宣教。

上海市卫计委相关人士指出，2011年上海启动家庭医生制度试点，以签约为主要任务，引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，这被称之为上海家庭医生制度1.0版。截至目前，签约居民已超过1000万人。

2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动的“1+1+1”医疗机构组合签约试点，即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约），优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点人群签约需求，着力打造家庭医生制度“2.0”版，力求通过进一步紧密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人职能。

健康管理理念深入社区居民

不仅仅是配药服务，家庭医生也将健康宣教、疾病管理的理念普及到老百姓中间。

双塘村82岁高血压患者金老伯，曾因血压管理不规范导致脑梗塞，为其解决配药、行动不便的难题后，签约医生王海英还常常送药上门，走到他身边为他讲一些脑卒中防病知识、帮他量量血压，时刻监控他的用药情况及血压波动。“原本不及时服药的他慢慢改正了习惯，现在血压也稳定下来了。”王海英表示。

在家庭医生眼中，疾病控制不单单在于医生的治疗，更在于患者的自我管理，但自我管理不能盲目，需要有专业的指导。对此，上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心的家庭医生赵晓燕自创了一套“1234”工作法。

“这套方法不难实现，但却可以让社区居民在较短的时间里逐步建立了健康生活的理念，掌握了健康管理的方法。”她解释说，“1”坚持每周一次健康讲座，将健康保健知识引入社区，“2”用好两个平台，利用该中心政务网短信平台向签约对象发送健康保健温馨提醒、设立家庭医生信箱（邮箱）解决居民的健康疑问，“3”教会居民3项技能，手把手地教会每户签约家庭自己量血压、自己测血糖、自已计算体质指数，“4”若签约居民住院手术开展4项服务，一次院中义务陪护，一次家庭健康评估、一次家庭护理指导、一次家人心灵陪伴。

通过“1234”工作法，她让病中的居民、让手术住院居民的家属在最无助最需要帮助的时侯找到了坚强的“依靠”。

6年多来，在上海，作为“多面手”的家庭医生，不仅成为居民的健康“守门人”，更是分级诊疗的“引路人”，让越来越多的慢病患者集中在家门口的社区医院完成一站式看病预约服务，省去了时间和精力，也减少了为看病产生的交通经济开支。

上海市卫生计生委公布的数据显示，截至今年11月底，上海市239家社区卫生服务中心已实现“2.0版”全覆盖，签约居民超过300万人，其中60岁以上老人227万。

其中，签约居民2017年内近80%在签约医疗机构组合内看门诊，近60%发生在其签约社区卫生服务中心内，家庭医生为签约居民累计开具延伸处方80万张，通过市区两级预约转诊平台，帮助签约居民优先获得上级医院专家、专科门诊资源，签约居民就诊下沉社区效应初显，不必要的诊疗频次得到初步控制。